ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ - ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

Πέτρες (Λίθοι), διαφόρου συστάσεως και μεγέθους, μπορεί να δημιουργούνται από κάποια παθολογικά αίτια και να βρίσκονται σε όλο το χοληφόρο σύστημα του ανθρώπου. Η συχνότερη εμφάνιση πέτρας σε αυτό το σύστημα είναι στη χοληδόχο κύστη. Υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν υπάρχει πέτρα στη χολή.

ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΗ ΟΡΩΝ

Χολή: Είναι το υγρό που παράγεται από τα ηπατοκύτταρα και μεταφέρεται στο έντερο από τα χοληφόρα – χοληφόρο σύστημα (ηπατικοί πόροι, χοληδόχος πόρος). Η κύρια δράση του είναι η διευκόλυνση της πέψης των λιπών. Η χολή παράγεται συνέχεια,  καθ΄ όλο το 24ωρο.  

Χοληδόχος κύστη: Είναι ο σάκος όπου αποθηκεύεται και συμπυκνώνεται η χολή μεταξύ των γευμάτων. Όταν λέμε «έχω βγάλει την χολή», εννοούμε ότι έχουμε βγάλει την χοληδόχο κύστη.  Όταν βγαίνει η χοληδόχος κύστη, η χολή συνεχίζει να παράγεται κανονικά. Όταν λέμε ότι υπάρχει πέτρα στη χολή, σημαίνει ότι υπάρχει πέτρα μέσα στη χοληδόχο κύστη. Κατά την επέμβαση δεν αφαιρείται μόνο η πέτρα, άλλα όλη η χοληδόχος κύστη μαζί με την πέτρα. Η παρουσία πέτρας στη χολή έχει σαν συνέπεια να πάσχει η χοληδόχος κύστη και για αυτό αφαιρείται μαζί με την πέτρα. Αυτή η παθολογική κατάσταση είναι διαφορετική από την ύπαρξη πέτρας στα νεφρά, όπου εκεί αφαιρείται μόνο η πέτρα.

Που βρίσκεται η χολή; (χοληδόχος κύστη) – Ανατομία.

Η χολή (χοληδόχος κύστη) βρίσκεται στην κάτω πλευρά του ήπατος και διαιρεί το ήπαρ (συκώτι) σε δεξιό και αριστερό λοβό. Η χολή (υγρό) μετακινείται προς και από την χοληδόχο κύστη από έναν μικρό και λεπτό πόρο, που λέγεται «κυστικός πόρος». Ένα επίσης  μικρό αγγείο προμηθεύει με αίμα τη χοληδόχο κύστη και λέγεται «κυστική αρτηρία». Όταν βγαίνει η χολή, πρέπει να διαιρέσουμε τον κυστικό πόρο και την κυστική αρτηρία και να αφαιρέσουμε τη χολή από την επιφάνεια του ήπατος (κοίτη χοληδόχου κύστεως). Εικόνα 1.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ 1

Πώς παράγεται, από τι αποτελείται.

Η χολή (υγρό) παράγεται από το ήπαρ (συκώτι). Περίπου 600ml χολής παράγονται όλο το 24ωρο από τον οργανισμό. Το υγρό της χολής έχει περίπου τις ίδιες συγκεντρώσεις ηλεκτρολυτών με το πλάσμα του αίματος. Εκτός από ηλεκτρολύτες, έχει χολερυθρίνη, πρωτεΐνες, φωσφολιπίδια (κυρίως λεκιθίνη), χοληστερίνη και χολικά άλατα.

Ποια η λειτουργία της χολής (χοληδόχου κύστεως).

Η αποθήκευση και συμπύκνωση της χολής (υγρό) είναι η κύρια λειτουργία της χοληδόχου κύστεως. Υγρά και ηλεκτρολύτες επαναρροφώνται και έτσι το υγρό της χολής που βρίσκεται μέσα στην κύστη της χολής είναι περίπου 10 φορές πιο πάνω από αυτό που παράγεται στο συκώτι. Επίσης, η χοληδόχος κύστη παράγει βλέννα, που προστατεύει το τοίχωμα της κύστεως από την ερεθιστική δράση της χολής. Η απελευθέρωση της συμπυκνωμένης χολής από την χοληδόχο κύστη γίνεται με τα γεύματα και βρίσκεται κάτω από νευρικό και αρμονικό έλεγχο (πνευμονογαστρικά νεύρα, χολοκυστοκινίνη CCK). Διάφορα φάρμακα μπορεί επίσης να επηρεάσουν την έκκριση της χολής (Θεοφυλλίνη, βαρβιτουρικά, Στεροειδή). Εικόνα 2.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΕΤΡΑ ΣΤΗ ΧΟΛΗ 2

Πως αντιλαμβάνομαι ότι έχω πέτρες στην χολή.

  1. Ενδέχεται να υπάρχουν πέτρες στην χολή και να μην υπάρχει ενόχληση. Συνήθως, σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ασθενείς πληροφορούνται για τις πέτρες από κάποια τυχαία εξέταση που γίνεται για άλλο λόγο. Αυτή είναι η «ασυμπτωματική χολολιθίαση». Περίπου 4% αυτών των ασθενών, κάθε χρόνο, αναπτύσσουν κάποια ενοχλήματα που μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπλοκές. Συνήθως τα ενοχλήματα προηγούνται των επιπλοκών. Όμως οι περισσότεροι ασθενείς αποδίδουν τα ενοχλήματα (συμπτώματα) σε άλλο λόγο (π.χ. πονάει το στομάχι μου) και δεν αναζητούν άμεσα ιατρική βοήθεια. 
  2. Πόνος στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς μπορεί να σημαίνει ότι υπάρχουν πέτρες στην χολή. Συνήθως συνυπάρχει ναυτία ή έμετος. Ο πόνος μπορεί να αντανακλά στην πλάτη ή να σχετίζεται με τα γεύματα. 
  3. Ορισμένες φορές, ο πόνος συνοδεύεται από πυρετό, εμέτους, ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλιάς (Murphy’s sign). Αυτά τα ενοχλήματα είναι πιθανόν ενοχοποιητικά για οξεία χολοκυστίτιδα που χρειάζεται άμεση ιατρική φροντίδα (ενυδάτωση, αντιβίωση) και κατόπιν λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
  4. Οι επιπλοκές από χολοκυστίτιδα ή επανειλημμένες φλεγμονές μπορεί να οδηγήσουν σε ίκτερο, οξεία κοιλία, σηπτικό shock, ειλεό και άλλα προβλήματα, που είναι σπάνια σε σχέση  με τον μεγάλο αριθμό ασθενών που έχουν πέτρες στη χολή. 

Πως διαπιστώνει ο γιατρός ότι  υπάρχουν πέτρες στην χολή.

Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι σήμερα από τις καλύτερες εξετάσεις, με τις οποίες διαπιστώνει ο γιατρός αν υπάρχουν πέτρες στην χολή. Έχει ακρίβεια περίπου 95% και δίνει τη δυνατότητα να ελέγχει όλο το χοληφόρο σύστημα, καθώς και αν υπάρχει συλλογή υγρού στην περιοχή. 

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας δεν διευκρινίζει πάντα το πρόβλημα, διότι 75% των λίθων δεν είναι ανιχνεύσιμοι με αυτό τον τρόπο και επομένως δεν φαίνονται στην εξέταση. 

Η ενδοσκοπική χολαγγειογραφία (ERCPείναι πολύ χρήσιμη για τη διάγνωση και θεραπεία λίθων του χοληφόρου συστήματος (χοληδοχολιθίαση). 

Η αξονική τομογραφία και οι μαγνητικές τομογραφίες MRI, MRCP είναι επίσης ορισμένες φορές κατάλληλες εξετάσεις που ανευρίσκουν παθολογικούς λεμφαδένες ή άλλες παθολογίες και σε συνδυασμό με τις προηγούμενες εξετάσεις καθορίζουν την διάγνωση. 

Πέτρες στην χολή,  πως δημιουργούνται;

Διαταραχές στην σύσταση της χολής (υγρού), η παρουσία μικροβίων, φλεγμονής και στάσεως μπορεί να οδηγήσουν στο σχηματισμό λίθων. 

Τα συστατικά που σχηματίζουν αρχικά ίζημα (λάσπη) συσσωρεύονται μαζί με μικρόβια και κύτταρα που αποπίπτουν και δημιουργούν έτσι έναν πυρήνα λιθίασης. Γύρω από αυτό τον πυρήνα συσσωρεύονται και άλλα συστατικά, δημιουργώντας τελικώς πέτρα (ή πέτρες) στη χολή. Τα συστατικά των λίθων είναι συνήθως χοληστερίνη, χολερυθρίνη και ασβέστιο.

Λαπαροσκόπηση για πέτρες στη χολή:

Η θεραπεία της χολολιθίασης είναι η χολοκυστεκτομή, δηλαδή η χειρουργική αφαίρεση της     χοληδόχου κύστεως. Η επέμβαση γίνεται με λαπαροσκόπηση (λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή). Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις μπορεί να γίνουν λαπαροσκοπικά και δεν υπάρχει καμία απόλυτη αντένδειξη για τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Σε ορισμένους ασθενείς, που έχουν σύμπλοκα προβλήματα ή παρουσιάζουν επιπλοκές, μπορεί να γίνει ανοικτή επέμβαση. Η μετατροπή της λαπαροσκόπησης σε ανοικτή επέμβαση δεν θεωρείται επιπλοκή. Η ρομποτική χολοκυστεκτομή δεν έχει διαφορές από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή εις όφελος του ασθενούς. Η επέμβαση εκλογής για τις πέτρες στη χολή σήμερα είναι διεθνώς η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. 

ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

Η χολολιθίαση αποτελεί μία από τις συχνότερες νόσους του γαστρεντερικού συστήματος, καθώς εμφανίζεται στο 10-20% του πληθυσμού. Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της αποτελούν η παχυσαρκία, το γυναικείο φύλο (αναλογία γυναίκες προς άντρες περίπου 2:1), η κύηση, οι λιπαρές τροφές, η νόσος του Crohn, οι κληρονομικές αιμοσφαιρινοπάθειες (μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία), η συγγενής  σφαιροκυττάρωση, προηγηθέντα χειρουργεία με εκτομή του τελικού τμήματος του λεπτού εντέρου, προηγηθέντα χειρουργεία στομάχου, καθώς και ορισμένα φάρμακα, π.χ. οιστρογόνα.

 Η αιτιοπαθογένεια της εμφάνισης χολολίθων είναι πολυπαραγοντική, οφειλόμενη σε διάφορες ορμονικές και νευρικές διαταραχές που μεταβάλλουν την κινητικότητα της χοληδόχου κύστεως ή την περιεκτικότητα σε διάφορα συστατικά της χολής. Οι χολόλιθοι, ανάλογα με την περιεκτικότητά τους σε χοληστερόλη, διακρίνονται σε χοληστερινικούς, χολερυθρινικούς και μικτούς.

 Το 80% περίπου των ανθρώπων με χολολιθίαση παραμένουν ασυμπτωματικοί, ενώ το υπόλοιπο 20% θα εμφανίσουν συμπτώματα όπως πόνο στο άνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς με τη μορφή κολικού, που οφείλεται σε απόφραξη του κυστικού πόρου της κύστεως από λίθο και μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία ή έμετο. Πόνος διάρκειας μεγαλύτερης των 24 ωρών, πυρετός ή ίκτερος, δηλώνουν συνήθως κάποια επιπλοκή της χολολιθίασης, όπως  χολοκυστίτιδα

 Η πρώτου βαθμού συγγένεια ασθενούς με χολολιθίαση και η παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος>30) είναι αποδεδειγμένα ισχυροί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση συμπτωματικής λιθιασικής νόσου. Ένα ποσοστό 70% περίπου των ασθενών μετά το πρώτο επεισόδιο κολικού, θα εμφανίσουν επιπλοκές εντός 2ετίας, όπως οξεία χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα, χοληδοχολιθίαση ή παγκρεατίτιδα. Σήμερα, η ενδεικνυόμενη θεραπεία της συμπτωματικής χολολιθίασης είναι η εκλεκτική λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ & ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

1.Ασυμπτωματική Χολολιθίαση

Τα επιδημιολογικά δεδομένα από τις ΗΠΑ, που αφορούν τη χολολιθίαση δείχνουν ότι περίπου μόνο το 30% των ανθρώπων με χολολιθίαση θα υποβληθούν  σε χειρουργική επέμβαση. Τα συμπτώματα της λιθιασικής νόσου γενικά δεν μεταβάλλονται ως προς τη σοβαρότητα. Κάθε χρόνο, θα παρουσιάσουν συμπτώματα περίπου το 2% των ασθενών με ασυμπτωματικούς λίθους, συνήθως με εμφάνιση κολικού χοληφόρων παρά με επιπλοκή της χολολιθίασης. Οι ασθενείς με χρόνιο κολικό έχουν την τάση να παρουσιάζουν συμπτώματα της ίδιας βαρύτητας και με την ίδια συχνότητα. Η σύγχρονη πρακτική προσανατολίζει προς διενέργεια χειρουργικής επέμβασης μόνο σε συμπτωματικούς ασθενείς, αφήνοντας χωρίς χειρουργείο εκατομμύρια ανθρώπους που είναι ασυμπτωματικοί.

 Ένα ερώτημα που τίθεται συχνά αφορά στο πώς διαχειρίζεται ο ιατρός τους ασθενείς στους οποίους διαπιστώνεται χολολιθίαση σε τυχαίο έλεγχο. Η παρουσία ενός εκ των παρακάτω συνθηκών πρέπει να υποψιάζει τον θεράποντα ιατρό για πιθανές επιδεινώσεις, οπότε πιθανόν να δικαιολογεί τη σύσταση προφυλακτικής χολοκυστεκτομής:

  1. Σακχαρώδης διαβήτης. Σε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας, ο σακχαρώδης διαβήτης ευθύνεται για την υψηλή συχνότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών και υψηλού ποσοστού θνησιμότητας (10-15%).
  2. Μη σαφής απεικόνιση της χοληδόχου κύστης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, αυξάνονται σοβαρά οι πιθανότητες να είναι η κατάσταση πιο προχωρημένη απ’ ό,τι φαίνεται.
  3. Μεγάλοι λίθοι (διάμετρος μεγαλύτερη από 2εκ. Τέτοιοι λίθοι προκαλούν πιο συχνά οξεία χολοκυστίτιδα σε σχέση με τους μικρούς λίθους.
  4. Πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη. Αυτές οι περιπτώσεις σχετίζονται συχνά με καρκίνο.

Όμως, οι περισσότεροι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν έχουν κανένα από τα παραπάνω ειδικά χαρακτηριστικά. Αν υπάρχουν καρδιoαναπνευστικά ή άλλα προβλήματα που αυξάνουν τον κίνδυνο μιας χειρουργικής επέμβασης, δεν πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργείου. Όσον αφορά τη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών, δεν πρέπει να συστήνεται χολοκυστεκτομή σε περίπτωση απουσίας συμπτωμάτων. Εικόνα 3.

2. Χολολιθίαση & Χρόνια Χολοκυστίτιδα

Διαγνωστικά σημεία-κλειδιά

  • Επεισόδια κοιλιακού άλγους
  • Δυσπεψία
  • Ανάδειξη χολολιθίασης στο υπερηχογράφημα 

Γενικές Αρχές

Η χρόνια χολοκυστίτιδα είναι η πιο συχνή μορφή συμπτωματικής χολολιθίασης και σχετίζεται σχεδόν πάντοτε με χολολίθους. Γενικά, ο όρος χολοκυστίτιδα χρησιμοποιείται όταν υπάρχουν χολόλιθοι ανεξάρτητα από την ιστολογική εμφάνιση της χοληδόχου κύστης. Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια απόφραξης του κυστικού πόρου προκαλούν παροδικό κολικό χοληφόρων και δημιουργούν φλεγμονή με επακόλουθο σχηματισμό ουλής. Η χοληδόχος κύστη συμπτωματικών ασθενών, που όμως δεν έχουν παρουσιάσει ποτέ οξεία χολοκυστίτιδα, είναι δυο τύπων:

  1. Σε μερικούς ασθενείς ο βλεννογόνος μπορεί να είναι επιπεδωμένος, αλλά το τοίχωμα είναι λεπτό και δεν έχει ουλές, ενώ εκτός από την παρουσία λίθων δεν αναγνωρίζεται άλλη παθολογία.
  2. Σε άλλους ασθενείς υπάρχουν εμφανή σημεία χρόνιας φλεγμονής, με πάχυνση του τοιχώματος, απώλεια της ελαστικότητας και ίνωση. Η φυσική κλινική ιστορία σε αυτές τις δυο ομάδες δεν μπορεί να διακριθεί πάντοτε, ενώ φλεγμονώδεις μεταβολές μπορούν να ανευρεθούν επίσης σε ασθενείς με ασυμπτωματική χολολιθίαση.

Κλινικά Ευρήματα

Α. Συμπτώματα και Σημεία:

Ο κολικός χοληφόρων, το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα, προκαλείται από παροδική απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο. Ο πόνος συνήθως ξεκινά οξέως και υποχωρεί βαθμιαία, διαρκώντας από ελάχιστα λεπτά έως μερικές ώρες. Ο πόνος του κολικού των χοληφόρων είναι συνήθως σταθερός-όχι διαλείπον, όπως ο κολικός του εντέρου. Σε μερικούς ασθενείς τα επεισόδια αυτά εμφανίζονται μετά τα γεύματα, ενώ σε άλλους δεν υπάρχει σχέση με το γεύμα. Η συχνότητα των επεισοδίων ποικίλλει, από σχεδόν συνεχείς προσβολές έως επεισόδια που απέχουν μεταξύ τους πολλά χρόνια. Ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία και έμετο.

Ο κολικός των χοληφόρων συνήθως εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, αλλά είναι συχνή η εμφάνιση άλγους στο επιγάστριο αλλά και στην αριστερή κοιλιακή χώρα, ενώ μερικοί ασθενείς αναφέρουν προκάρδιο άλγος. Ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται από το υποχόνδριο στη ράχη ή μπορεί να αντανακλά στην ωμοπλάτη. Πόνος στην κορυφή του ώμου είναι ασυνήθης και υποδηλώνει άμεσο ερεθισμό του διαφράγματος. Σε σοβαρό επεισόδιο, ο ασθενής συνήθως αλλάζει συνεχώς θέση στο κρεβάτι του, μέχρι να βρει ένα σημείο που να αισθάνεται πιο άνετα.

Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου, μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, ενώ σπάνια είναι ψηλαφητή η χοληδόχος κύστη.

Άλλα συμπτώματα που σχετίζονται με τη χολολιθίαση είναι η δυσανεξία σε λιπαρές τροφές, η δυσπεψία, η δυσαπορρόφηση, η καυσαλγία, η ναυτία και οι αναγωγές. Επειδή αυτά απαντούν συχνά στο γενικό πληθυσμό, η παρουσία ενός από αυτά σε κάποιον ασθενή μπορεί να είναι μόνο ενδεικτική για την ύπαρξη χολολίθων.

Β. Εργαστηριακά Ευρήματα:

Συνήθως η πρώτη εξέταση είναι η διενέργεια υπερηχογραφήματος στην χοληδόχο κύστη.  Μπορεί να αναδειχθούν χολόλιθοι περίπου στο 95% των περιπτώσεων, ενώ η ανάδειξη λίθων δεν αποδεικνύεται σχεδόν ποτέ λανθασμένη. Η διενέργεια χολοκυστογραφίας πρέπει να εξετάζεται ως ενδεχόμενο, σε περίπτωση που το υπερηχογράφημα δεν έχει σαφή ευρήματα, αν ο ασθενής είναι υποψήφιος για λιθοτριψία (έχει εγκαταλειφθεί σήμερα), ή αν πρόκειται να λάβει θεραπεία με ουρσοδιόλη, ή αν τα συμπτώματα εγείρουν ισχυρή υποψία χολολιθίασης, αλλά το υπερηχογράφημα είναι φυσιολογικό.

Περίπου το 2% των ασθενών με χολολιθίαση έχουν φυσιολογική υπερηχογραφική απεικόνιση και χολοκυστογραφία. Επομένως, αν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία χολολιθίασης και αυτές οι δυο εξετάσεις είναι αρνητικές, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε ERCP (προς σκιαγράφηση της χοληδόχου κύστης σε περίπτωση λίθων).

Διαφορική Διάγνωση

Ο κολικός των χοληφόρων μπορεί να υποδηλώνεται ισχυρά από το ιστορικό, αλλά πρέπει πάντοτε να επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα. Ο κολικός των χοληφόρων μπορεί να προσομοιάζει με τον πόνο του δωδεκαδακτυλικού έλκους, της διαφραγματοκήλης, της παγκρεατίτιδας και του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Πρέπει να γίνεται πάντοτε Ηλεκτροκαρδιογράφημα και Ακτινογραφία Θώρακος προς αποκλεισμό καρδιοαναπνευστικής νόσου. Έχει διαπιστωθεί ότι μερικές φορές ο κολικός των χοληφόρων μπορεί να επιδεινώσει μια καρδιακή νόσο, αλλά η στηθάγχη ή ένα παθολογικό ΗΚΓ σπάνια αποτελούν ενδείξεις για χολοκυστεκτομή. Ένας ριζιτικός πόνος στα δερμοτόμια Θ6-Θ10 μπορεί επίσης να εκλειφθεί ως κολικός χοληφόρων. Η οστεοαρθρίτιδα, παθήσεις της σπονδυλικής στήλης ή όγκοι μπορούν να αναδειχθούν με ακτινολογική απεικόνιση της σπονδυλικής στήλης ή να υπάρχει υποψία αυτών λόγω υπεραισθησίας του δέρματος της κοιλίας. Μπορεί να χρειάζεται διενέργεια απεικόνισης του ανωτέρου πεπτικού προς ανάδειξη οισοφαγικού σπασμού, διαφραγματοκήλης, πεπτικού έλκους ή όγκων του στομάχου. Σε μερικούς ασθενείς, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου μπορεί να μιμηθεί και να εκληφθεί λανθασμένα ως κολικός χοληφόρων. Ένας καρκίνος του τυφλού ή του ανιόντος κόλου μπορεί να χαθεί επειδή ο μεταγευματικός πόνος αποδίδεται σε χολολιθίαση.

Επιπλοκές

 Η χρόνια χολοκυστίτιδα προδιαθέτει σε οξεία χολοκυστίτιδα, χοληδοχολιθίαση και αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστης. Όσο μεγαλύτεροι είναι οι λίθοι, τόσο μεγαλύτερη είναι η επίπτωση όλων αυτών των επιπλοκών. Όμως, οι επιπλοκές δεν είναι συχνές και επομένως η παρουσία χολολίθων, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, δεν αποτελεί λόγο για προφυλακτική χολοκυστεκτομή σε ασυμπτωματικό ασθενή.

Θεραπεία

Α. Συντηρητική Αντιμετώπιση

  1. Διάλυση-Οι χοληστερινικοί χολόλιθοι μπορούν να διασπαστούν σε μερικές περιπτώσεις μετά από χρόνια θεραπεία με ουρσοδιόλη, που μειώνει τη συσσώρευση χοληστερόλης στη χολή, μέσω αναστολής της έκκρισης χοληστερόλης. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη σταδιακή αργή διάσπαση της στέρεης χοληστερόλης των χολολίθων. Η ουρσοδιόλη έχει αντικαταστήσει τη χηνοδιόλη ως το φάρμακο εκλογής για θεραπεία διάλυσης, διότι η τελευταία είχε πάρα πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες (π.χ διάρροια, αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης και μερικές φορές αύξηση των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων).

Δυστυχώς, η θεραπεία με χολικά άλατα έχει οριακή αποτελεσματικότητα. Οι χολόλιθοι μπορεί να είναι μικροί (π.χ <5mm) και χωρίς ασβέστιο (π.χ, μη ακτινοσκιεροί στην αξονική τομογραφία), ενώ η χοληδόχος κύστη πρέπει να απεικονίζεται στη χολοκυστογραφία (μια ένδειξη μη απόφραξης της ροής της χολής μεταξύ χοληδόχου πόρου και χοληδόχου κύστης). Περίπου 15% των ασθενών με χολολιθίαση είναι υποψήφιοι για θεραπεία. Η διάσπαση επιτυγχάνεται σε περίπου 50% επιλεγμένων ασθενών, μέσα στα 2 χρόνια από την έναρξη της θεραπείας. Όμως, στο 50% των περιπτώσεων, εμφανίζεται υποτροπή ως προς την εμφάνιση λίθων, μέσα σε 5 χρόνια.

  1. Λιθοτριψία και διάλυση (παραδοσιακή μέθοδος)- Η εξωσωματική λιθοτριψία εξετάστηκε ως μέθοδος θεραπείας για τη θεραπεία των χολολίθων. Περιλαμβάνει εστιακά κύματα που φτάνουν, μέσω ιστών και υγρών, ως τους χολολίθους. Οι λίθοι διασπώνται από έκρηξη μικρών φυσαλίδων. Μόνο οι χοληστερινικοί λίθοι μπορούν να υποχωρήσουν μετά από λιθοτριψία. Στόχος της θεραπείας είναι η διάσπαση των λίθων σε τεμαχίδια μικρότερα από 5mm, ώστε να είναι δυνατή η περαιτέρω διάλυση με ουρσοδιόλη. Όταν ο αριθμός των λίθων είναι πάνω από 3, δεν είναι αποτελεσματική η λιθοτριψία. Ο ιδανικός ασθενής είναι αυτός που έχει έναν χοληστερινικό λίθο διαμέτρου μικρότερης από 2εκ.

Η λιθοτριψία έχει πολύ μικρή θεραπευτική αξία, διότι τα τεμαχίδια παραμένουν στη χοληδόχο κύστη. Συνεπώς, οι υποψήφιοι για λιθοτριψία πρέπει να πληρούν τα ίδια κριτήρια με αυτούς που θεωρούνται υποψήφιοι για θεραπεία με ουρσοδιόλη, εκτός και αν οι λίθοι είναι μεγαλύτεροι. Επομένως, οι λίθοι πρέπει να είναι χοληστερινικοί και να μην έχουν ασβέστιο, ενώ πρέπει να απεικονίζεται η χοληδόχος κύστη στη χολοκυστογραφία. Πλήρης υποστροφή των χολολίθων επιτυγχάνεται στο 50-60% επιλεγμένων ασθενών, μέσα στους 9 πρώτους μήνες. Το ποσοστό υποτροπής είναι ίδιο με αυτό της θεραπείας διάλυσης.

  1. Μεθυλ-τετραβουτυλ-αιθέρας (ΜΤΒΕ) (παραδοσιακή τεχνική  έχει εγκαταλειφθεί)- Το ΜΤΒΕ, ένα λιπιδικό διάλυμα, έχει χρησιμοποιηθεί για τη διάσπαση χοληστερινικών χολολίθων δια της αμέσου εφαρμογής του στους λίθους, μέσω ενός καθετήρα που εισάγεται διαδερμικά στη χοληδόχο κύστη μέσω του ήπατος. Οι περισσότεροι χοληστερινικοί χολόλιθοι μπορούν να διασπαστούν μέσα σε 12 ώρες κατά μέσο όρο από τη συνεχή έγχυση, αλλά παραμένουν συγκρίματα στο 40% των ασθενών. Αυτή η τεχνική έχει πολλές επιπλοκές.

Β. Χειρουργική Θεραπεία

Στους περισσότερους ασθενείς με συμπτώματα ενδείκνυται χολοκυστεκτομή. Η επέμβαση μπορεί να διενεργηθεί σε προγραμματισμένη βάση, ακόμα και εβδομάδες ή μήνες μετά τη διάγνωση. Μια ενεργής σύγχρονη πάθηση, που αυξάνει τον κίνδυνο του χειρουργείου, πρέπει να αντιμετωπιστεί πριν την επέμβαση. 

Η χολοκυστεκτομή σήμερα διενεργείται στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων λαπαροσκοπικά. Σε ορισμένες περιπτώσεις (και πάντοτε επί τη βάσει ενδείξεων) μπορεί να ακολουθηθεί η ανοικτή μέθοδος.  Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι καλύτερα ανεκτή από τον ασθενή και απαιτεί νοσηλεία μόνο 1 ημέρα, ενώ έχει λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και πολύ γρήγορη επαναφορά του ασθενούς στις συνήθεις δραστηριότητές του.  

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή γίνεται υπό γενική αναισθησία και τοποθετούνται 4 trocar (θύρες εργασίας), με διάνοιξη τεσσάρων μικρών οπών. Το μετεγχειρητικό τραύμα είναι ελάχιστο.

Πρόγνωση

Οι σοβαρές επιπλοκές και οι θάνατοι που σχετίζονται με την επέμβαση είναι σπάνιες. Οι περισσότερες επιπλοκές αφορούν ασθενείς με προϋπάρχοντα νοσήματα που αυξάνουν τον χειρουργικό κίνδυνο.

ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

Διαγνωστικά σημεία-κλειδιά

  • Οξύ άλγος δεξιού υποχονδρίου
  • Ήπιος πυρετός και λευκοκυττάρωση
  • Ψηλαφητή χοληδόχος κύστη στο 1/3 των περιπτώσεων
  • Ανάδειξη χολολίθων στο υπερηχογράφημα

Γενικές Αρχές

Στο 95% των περιπτώσεων, η οξεία χολοκυστίτιδα οφείλεται σε απόφραξη του κυστικού πόρου από έναν λίθο που ενσφηνώνεται στο θύλακο του Hartmann. Η χοληδόχος κύστη φλεγμαίνει και διατείνεται, κι έτσι προκαλείται πόνος στην κοιλιά και ευαισθησία. Η φυσική εξέλιξη της οξείας χολοκυστίτιδας ποικίλλει, ανάλογα με την υποστροφή ή όχι της απόφραξης, την έκταση της δευτεροπαθούς βακτηριακής επιμόλυνσης, την ηλικία του ασθενούς και την παρουσία άλλων επιβαρυντικών παραγόντων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης. Τα περισσότερα επεισόδια υποχωρούν αυτόματα χωρίς χειρουργική επέμβαση ή άλλη ειδική θεραπεία, αλλά σε πολλές περιπτώσεις υπάρχει εξέλιξη προς σχηματισμό αποστήματος ή προκαλείται ελεύθερη ρήξη-διάτρηση με γενικευμένη περιτονίτιδα.

Οι παθολογοανατομικές μεταβολές που επέρχονται στη χοληδόχο κύστη σε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας είναι τυπικές. Οι αρχικές αλλαγές περιλαμβάνουν το σχηματισμό υπορογόνιου οιδήματος και αιμορραγίας καθώς και βλεννογονικής νέκρωσης. Το τελικό στάδιο περιλαμβάνει ανάπτυξη ίνωσης. Μπορεί να επέλθει γάγγραινα και διάτρηση ακόμα και στις 3 πρώτες ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, αλλά οι περισσότερες διατρήσεις συμβαίνουν τη δεύτερη εβδομάδα. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει αυτόματη υποχώρηση, η οξεία φλεγμονή έχει σε μεγάλο βαθμό υποχωρήσει μέσα σε 4 εβδομάδες, αλλά υπάρχουν περιπτώσεις όπου η φλεγμονή παραμένει για πολλούς μήνες. Περίπου το 90% των λίθων που αφαιρούνται κατά τη διάρκεια ενός οξέος επεισοδίου έχουν χρόνια ουλή, αν και οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς δεν αναφέρουν καθόλου συμπτώματα.

Περίπου το 10% των ασθενών απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αυτό το ποσοστό αφορά συνήθως σε ασθενείς που παρουσιάζουν επιπλοκή. Ο υψηλός πυρετός (39ο C), η εξεσημασμένη αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων (>15000/μL) ή η εμφάνιση ρίγους υποδηλώνουν εξέλιξη προς σηπτική κατάσταση με σχηματισμό πιθανού αποστήματος. Όταν η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι κακή, η προτιμότερη θεραπεία είναι η διαδερμική χολοκυστοστομία. Ασθενείς σε καλή γενικά κατάσταση πρέπει να αντιμετωπίζονται με χολοκυστεκτομή. 

Η αιφνίδια εκδήλωση γενικευμένου κοιλιακού άλγους μπορεί να είναι ενδεικτική ελεύθερης διάτρησης. Η παρουσία μάζας μπορεί να αποτελεί σημείο τοπικής ρήξης ή σχηματισμού αποστήματος. Μεταβολές τέτοιου είδους αποτελούν ενδείξεις για επείγουσα λαπαροτομία.

Η χολοκυστεκτομή (λαπαροσκοπικά) είναι η επέμβαση εκλογής στην οξεία χολοκυστίτιδα και μπορεί να διενεργηθεί με ασφάλεια στο 90% των ασθενών. Στις περισσότερες περιπτώσεις κρίνεται αναγκαία και η διενέργεια διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας, ενώ διερεύνηση χοληδόχου πόρου γίνεται μόνο αν υπάρχουν οι απαραίτητες ενδείξεις( πιθανή χοληδοχολιθίαση).

Οι ασθενείς με σοβαρή οξεία χολοκυστίτιδα, που έχουν επιβαρυμένη κατάσταση υγείας δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για επείγουσα χολοκυστεκτομή και πρέπει να αντιμετωπίζονται με διαδερμική χολοκυστοστομία, όπως αναφέρθηκε παραπάνω. Σε αυτές τις περιπτώσεις τοποθετείται, είτε υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση είτε υπό αξονικό τομογράφο, ένας καθετήρας στη χοληδόχο κύστη που επιτρέπει την παροχέτευση του πύου και της χολής. Η επακόλουθη αποσυμπίεση επιτρέπει τον έλεγχο της οξείας φάσης, συμπεριλαμβανομένης κάθε τοπικής φλεγμονής, αλλά με αυτή τη μέθοδο δεν μπορούν να αφαιρεθούν οι χολόλιθοι. Επομένως, πρέπει να διενεργηθεί χολοκυστεκτομή μετά την ανάρρωση του ασθενούς, ώστε να αποφευχθεί το ενδεχόμενο υποτροπιάζουσας χολοκυστίτιδας.  Παλαιότερα, η χολοκυστοστομία γινόταν χειρουργικά, όμως σήμερα γίνεται σχεδόν αποκλειστικά από τους επεμβατικούς ακτινολόγους διαδερμικά κάτι που μειώνει τον κίνδυνο για τον ασθενή.

Πρόγνωση

Το συνολικό ποσοστό θνητότητας στην οξεία χολοκυστίτιδα είναι περίπου 5%. Σχεδόν όλοι οι θάνατοι αφορούν ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών ή αυτούς που έχουν σακχαρώδη διαβήτη. Στους ηλικιωμένους, η ύπαρξη καρδιαναπνευστικών προβλημάτων αυξάνει το ποσοστό θνητότητας. Οι τοπικές καταστάσεις που αυξάνουν τη θνητότητα είναι η μη ελεγχόμενη σήψη με περιτονίτιδα και ο σχηματισμός ενδοηπατικού αποστήματος. 

Περίπου στο 15% των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα συνυπάρχει χοληδοχολιθίαση (λίθοι στο χοληδόχο πόρο), ενώ μερικοί βαρέως πάσχοντες ασθενείς έχουν ταυτόχρονα χολαγγειίτιδα από απόφραξη των χοληφόρων. Η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί επίσης να επιπλακεί από οξεία παγκρεατίτιδα, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο του ασθενούς.

Οι ασθενείς που εμφανίζουν σηπτικές μορφές χολοκυστίτιδας όπως εμπύημα ή διάτρηση έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής. Όσο πιο γρήγορα γίνει η εισαγωγή στο Νοσοκομείο και όσο πιο πρώιμα γίνει η χολοκυστεκτομή, τόσο μειώνονται οι πιθανότητες αυτών των επιπλοκών.

ΕΜΦΥΣΗΜΑΤΩΔΗΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ

Η εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα είναι μια σπάνια κατάσταση κατά την οποία εμφανίζονται μέσα στη χοληδόχο κύστη, στο τοίχωμα, τον περιχολοκυστικό χώρο και μερικές φορές στα χοληφόρα, φυσαλίδες αέρα από αναερόβια λοίμωξη. Οι πιο συχνοί εμπλεκόμενοι μικροοργανισμοί είναι τα είδη Clostridium, αλλά μπορεί να ανευρεθούν και άλλα αναερόβια που σχηματίζουν φυσαλίδες αέρα όπως η E.coli ή οι αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι. 

Οι άνδρες προσβάλλονται τρεις φορές περισσότερο σε σχέση με τις γυναίκες, ενώ το 20% των ασθενών έχει σακχαρώδη διαβήτη. Σε αντίθεση με τη συνήθη μορφή της οξείας χολοκυστίτιδας, η πάθηση πιθανόν είναι μια βακτηριακή λοίμωξη από προηγούμενη προσβολή. Σε πολλές περιπτώσεις, η χοληδόχος κύστη δεν περιέχει λίθους. 

Η νόσος ξεκινά με αιφνίδιο και ταχύτατα προοδευτικά επιδεινούμενο άλγος στο δεξιό υποχόνδριο. Εμφανίζεται πολύ γρήγορα υψηλός πυρετός ενώ υπάρχει σημαντική αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, ενώ ο ασθενής παρουσιάζει σημεία σοβαρής τοξικότητας που διαφέρουν σημαντικά από την απλή οξεία χολοκυστίτιδα. Κατά την κλινική εξέταση, μπορεί να διαπιστωθεί  συνήθως ψηλαφητή μάζα στο δεξιό υποχόνδριο.

Οι ακτινογραφίες κοιλίας δείχνουν εμφύσημα γύρω από τη χοληδόχο κύστη, ενώ σε μερικές περιπτώσεις διαπιστώνεται υδραερικό επίπεδο μέσα στον αυλό. Η κλινική εξέταση και τα απεικονιστικά ευρήματα είναι αρκετά χαρακτηριστικά ώστε η διάγνωση καθίσταται συνήθως εμφανής. Αν τα απεικονιστικά ευρήματα δεν είναι σαφή, τότε πρέπει να γίνεται αξονική τομογραφία (CT).

Ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται με υψηλές δόσεις αντιβιοτικών που είναι αποτελεσματικά έναντι των ειδών Clostridium και των άλλων μικροβίων που αναφέρθηκαν παραπάνω. Μετά την αρχική αναζωογόνηση και υποστήριξη του ασθενούς πρέπει να γίνεται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να γίνει με ασφάλεια χολοκυστεκτομή, αλλά σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς η επέμβαση εκλογής είναι η χολοκυστοστομία. Οι επιπλοκές είναι ίδιες όπως στις άλλες μορφές χολοκυστίτιδας, αλλά αυτή η οντότητα είναι πιο σοβαρή και έχει υψηλότερο ποσοστό θνητότητας.

ΕΙΛΕΟΣ ΕΚ ΧΟΛΟΛΙΘΟΥ

Ο ειλεός εκ χολολίθου είναι μια μηχανική εντερική απόφραξη που οφείλεται σε ένα μεγάλο χολόλιθο που βρίσκεται μέσα στον αυλό του εντέρου. Εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες, ενώ ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών είναι τα 70 έτη.

Κλινικά Ευρήματα

Α. Συμπτώματα

Ο ασθενής συνήθως παρουσιάζει συμπτώματα απόφραξης του λεπτού εντέρου, είτε πλήρους είτε μερικής. Εμφανίζεται κοιλιακό άλγος και έμετοι, με προοδευτικά επιδεινούμενο μετεωρισμό κοιλίας. Ο χολόλιθος που προκαλεί την απόφραξη εισέρχεται στο έντερο μέσω ενός χολοκυστοεντερικού συριγγίου που αφορά το δωδεκαδάκτυλο, το κόλον ή σπανιότερα το στόμαχο ή τη νήστιδα. Η χοληδόχος κύστη μπορεί να περιέχει έναν ή περισσότερους λίθους, αλλά οι λίθοι που προκαλούν ειλεό έχουν σχεδόν πάντοτε διάμετρο μεγαλύτερη των 2.5εκ. Ο αυλός του εγγύς εντέρου θα επιτρέψει τη δίοδο αυτών των μεγάλων λίθων μέχρι να φτάσουν στον ειλεό. Η απόφραξη του παχέος εντέρου μπορεί να οφείλεται σε είσοδο του λίθου μέσω ενός συριγγίου στην περιοχή της ηπατικής καμπής ή μπορεί να προκληθεί ακόμα και από πορεία του λίθου σε ολόκληρο το λεπτό έντερο.

Β. Σημεία

Στους περισσότερους ασθενείς, τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης είναι τυπικά απόφραξης του άπω λεπτού εντέρου. Η απόφραξη του δωδεκαδακτύλου ή της νήστιδας μπορεί να δώσει διαφορετική κλινική εικόνα λόγω της έλλειψης διάτασης της κοιλίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει ευαισθησία και ψηλαφητή μάζα στο δεξιό υποχόνδριο, αλλά η διάταση της κοιλίας μπορεί να δυσκολεύει την εξέταση με ακρίβεια.

Γ. Απεικονιστικές Εξετάσεις

Οι ακτινογραφίες κοιλίας μπορεί να δείξουν όχι μόνο τη διάταση του λεπτού εντέρου, αλλά και έναν ακτινοσκιερό χολόλιθο. Σε περίπου 40% των περιπτώσεων, η προσεκτική εξέταση των ακτινογραφιών αναδεικνύει την παρουσία αέρα στα χοληφόρα, εύρημα που υποδηλώνει την παρουσία χολοκυστοεντερικού συριγγίου. Όταν η κλινική εικόνα δεν είναι ξεκάθαρη, πρέπει να γίνεται διάβαση του ανωτέρου πεπτικού, που θα αναδείξει το χολοκυστοδωδεκαδακτυλικό συρίγγιο και θα εξηγήσει την εντερική απόφραξη.

Θεραπεία

Η κύρια θεραπεία είναι η επείγουσα λαπαροτομία και η αφαίρεση του ενσφηνωμένου λίθου μέσω μιας μικρής εντεροτομής. Πρέπει να γίνεται προσεκτική εξέταση του εγγύς εντέρου για πιθανή παρουσία ενός δεύτερου λίθου που μπορεί να προκαλέσει μετεγχειρητική υποτροπή. Η χοληδόχος κύστη πρέπει να αφήνεται στη θέση της στην αρχική επέμβαση.

Αφού αναρρώσει ο ασθενής, πρέπει να προγραμματιστεί χολοκυστεκτομή αν υπάρχουν χρόνια συμπτώματα από τη χοληδόχο κύστη. Σε αυτή τη βάση, χολοκυστεκτομή θα χρειαστεί περίπου στο 30% των περιπτώσεων. Το συρίγγιο συνήθως κλείνει αυτόματα στους περισσότερους ασθενείς και σπάνια προκαλεί περισσότερα προβλήματα. 

Πρόγνωση

Το ποσοστό θνητότητας για ειλεό εκ χολολίθου παραμένει περίπου 20%, που είναι αρκετά υψηλό λόγω της βεβαρυμένης γενικής κατάστασης αυτών των ηλικιωμένων ασθενών τη στιγμή της λαπαροτομίας. Σε πολλές περιπτώσεις, ο ασθενής παρουσιάζει καρδιακές ή αναπνευστικές επιπλοκές όταν η διάγνωση καθυστερεί.

ΧΟΛΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ

Η βακτηριακή λοίμωξη των χοληφόρων πάντοτε υποκρύπτει απόφραξη των χοληφόρων, αφού επί απουσίας απόφραξης, ακόμα και η επιβεβαιωμένη βακτηριακή επιμόλυνση των πόρων δεν προκαλεί συμπτώματα ή παθολογικές μεταβολές. Η απόφραξη της ροής μπορεί να είναι μερική ή λιγότερο συχνά πλήρης. 

Οι κύριες αιτίες είναι η χοληδοχολιθίαση, η στένωση των χοληφόρων και το νεόπλασμα. Λιγότερες συχνές αιτίες είναι η χρόνια παγκρεατίτιδα, η στένωση του φύματος του Vater, η ψευδοκύστη του παγκρέατος, το εκκόλπωμα του δωδεκαδακτύλου, η συγγενής κύστη των χοληφόρων και η παρασιτική λοίμωξη. Η  Ιατρογενής χολαγγειίτιδα μπορεί να αποτελεί επιπλοκή της διηπατικής ή μέσω σωλήνα Τ χολαγγειογραφίας. 

Όμως δεν συνοδεύονται από χολαγγειίτιδα όλες οι αποφρακτικές βλάβες. Για παράδειγμα, λοίμωξη στα χοληφόρα εμφανίζεται μόνο στο 15% των ασθενών με απόφραξη λόγω παρουσίας νεοπλάσματος. Η πιθανότητα χολαγγειίτιδας είναι μεγαλύτερη όταν η απόφραξη συμβαίνει μετά από ανθεκτικό βακτηριακό αποικισμό των χοληφόρων. 

Όταν υπάρχει απόφραξη, αυξάνεται η πίεση μέσα στον χοληδόχο πόρο, ενώ πολλαπλασιάζονται τα βακτήρια και απελευθερώνονται στη συστηματική κυκλοφορία μέσω των ηπατικών κολποειδών. Εμπειρικά, η επίπτωση των θετικών αιμοκαλλιεργιών σε απόφραξη του χοληδόχου πόρου εξαρτάται άμεσα από τον απόλυτο βαθμό της πίεσης μέσα στον χοληδόχο πόρο.

Τα συμπτώματα της χολαγγειίτιδας (μερικές φορές αναφέρεται ως τριάδα Charcot) είναι ο κολικός των χοληφόρων, ο ίκτερος και η εμφάνιση ρίγους και πυρετού, αν και αυτή η τριάδα εκδηλώνεται μόνο στο 70% των περιπτώσεων. 

Τα εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και της χολερυθρίνης καθώς και των επιπέδων της αλκαλικής φωσφατάσης. Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί στη χολή (με μειωμένη συχνότητα) είναι η E.coli, η Klebsiella, η Pseudomonas, οι enterococci και ο Proteus.  Περίπου στο 25% των περιπτώσεων μπορεί να διαπιστωθούν Bacteroides Fragilis και άλλα αναερόβια (π.χ. Clostridium perfingens), ενώ η παρουσία τους σχετίζεται με πολλαπλές προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στα χοληφόρα (πολύ συχνά σε περίπτωση χολοπεπτικής αναστόμωσης), σοβαρά  συμπτώματα και υψηλή επίπτωση μετεγχειρητικών σηπτικών επιπλοκών. Στις περισσότερες περιπτώσεις μαζί με αερόβια ανευρίσκονται και αναερόβια μικρόβια. Σε περίπου 50% των περιπτώσεων μπορούν να αναδειχθούν μέσω καλλιέργειας δυο είδη βακτηρίων. Στις περισσότερες περιπτώσεις διαπιστώνεται βακτηριαιμία, ενώ η λήψη αιμοκαλλιεργειών δείχνει την παρουσία των ίδιων μικροργανισμών όπως και στη χολή. 

Το υπερηχογράφημα συνήθως δίνει χρήσιμες πληροφορίες ως προς τη διάγνωση. Αφού σταθεροποιηθεί ο ασθενής και αρχίσει έλεγχος των συμπτωμάτων, μπορεί να ακολουθήσει περαιτέρω έλεγχος με ERCP.

Ο όρος σηπτική χολαγγειίτιδα χρησιμοποιείται για την πιο σοβαρή μορφή της νόσου, όταν οι εκδηλώσεις της σήψης υπερκαλύπτουν την νόσο του ήπατος ή των χοληφόρων. Η διαγνωστική πεντάδα της σηπτικής χολαγγειίτιδας περιλαμβάνει κοιλιακό άλγος, ίκτερο, πυρετό με ρίγος, νοητικές διαταραχές ή λήθαργο και καταπληξία (shock). Η διάγνωση της σήψης μπορεί να χαθεί καθώς δίνεται μεγαλύτερη έμφαση στα σημεία της πάθησης των χοληφόρων.

Οι περισσότερες περιπτώσεις χολαγγειίτιδας μπορούν να αντιμετωπιστούν με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών.  Σε ήπιες έως μετρίως βαρείες περιπτώσεις το φάρμακο εκλογής είναι η κεφαλοσπορίνη (π.χ. κεφαζολίνη, κεφοξιτίνη). Αν η κατάσταση είναι σοβαρή ή η κλινική εικόνα του ασθενούς επιδεινώνεται, πρέπει στο αρχικό αντιβιοτικό σχήμα να προστεθεί μια αμινογλυκοσίδη συν κλινδαμυκίνη. 

Για τους ασθενείς με σοβαρή χολαγγειίτιδα ή χολαγγειίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στην αρχική αγωγή, πρέπει να γίνει αποσυμπίεση του χοληδόχου πόρου. Στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό μπορεί  να γίνει με μη χειρουργικές μεθόδους όπως η ERCP˙ ορισμένες φορές όμως, όταν η ERCP είτε αποτυγχάνει είτε δεν μπορεί να γίνει, χρειάζεται διενέργεια λαπαροτομίας με διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. 

Η χολαγγειίτιδα που προκαλείται σε περίπτωση νεοπλασμάτων μπορεί να αντιμετωπιστεί με την τοποθέτηση ενός καθετήρα διηπατικά για αποσυμφόρηση του χοληδόχου πόρου.

Δεν θα πρέπει να διενεργείται χολαγγειογραφία διότι μπορεί να επιδεινώσει τη σήψη. Οι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση μπορούν να αντιμετωπιστούν με επείγουσα ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Αυτές οι μη χειρουργικές επεμβατικές πράξεις πρέπει να γίνονται από ιατρούς με εμπειρία, ενώ σε περίπτωση αποτυχίας, πρέπει να γίνεται χειρουργική παροχέτευση του χοληδόχου πόρου.

Αν η κατάσταση του ασθενούς είναι οριακή κατά τη λαπαροτομία πρέπει να γίνεται μόνο τοποθέτηση σωλήνα Τ (Kehr) στο χοληδόχο πόρο προς έλεγχο της σήψης.

Αφού αναρρώσει ο ασθενής, απαιτείται δεύτερη χειρουργική επέμβαση.

Αν ο ασθενής είναι σταθερός, μπορεί να επιχειρηθεί οριστική αποκατάσταση της απόφραξης (π.χ. αφαίρεση λίθων από το χοληδόχο πόρο).

Επείγουσα χειρουργική επέμβαση απαιτείται περίπου στο 10% των ασθενών με οξεία χολαγγειίτιδα. Το υπόλοιπο 90% αντιμετωπίζεται με προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση ή ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μετά τη χορήγηση αντιβιοτικών, και αφού έχει γίνει ενδελεχής διαγνωστική εκτίμηση.

ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ

Διαγνωστικά σημεία-κλειδιά

  • Κολικός χοληφόρων
  • Ίκτερος
  • Υποτροπιάζουσα χολαγγειίτιδα
  • Παρουσία χολολίθων στη χοληδόχο κύστη ή προηγηθείσα χολοκυστεκτομή

Γενικές Αρχές

Οι χολόλιθοι μπορεί να περάσουν από τον κυστικό στο χοληδόχο πόρο, αλλά δεν καταλήγουν εύκολα στο δωδεκαδάκτυλο, αφού υπάρχει στένωση στην ηπατικοπαγκρεατική θηλή (Vater). Στο χοληδόχο πόρο, προκαλούν συμπτώματα λόγω απόφραξης της ροής της χολής. Περίπου στο 15% των ασθενών με λίθους στη χοληδόχο κύστη, συνυπάρχει χοληδοχολιθίαση. Όταν υπάρχουν λίθοι στο χοληδόχο πόρο, συχνότατα συνυπάρχει χολολιθίαση, αλλά σε 5% των περιπτώσεων η χοληδόχος κύστη είναι κενή. Ο αριθμός των λίθων μέσα στον πόρο μπορεί να ποικίλλουν από 1 έως 100. Μερικές φορές σχηματίζονται λίθοι στο χοληδόχο πόρο de novo μετά από παρατεταμένη λοίμωξη του πόρου ή στάση. Αυτοί μερικές φορές περνούν αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο.

Οι ασθενείς μπορεί να έχουν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κλινικά ευρήματα: κολικό χοληφόρων, χολαγγειίτιδα, ίκτερο και παγκρεατίτιδα. Όμως,  το 50% των ασθενών με χοληδοχολιθίαση παραμένουν ασυμπτωματικοί. 

Ο κοινός χοληδόχος πόρος σε μια αποφρακτική πάθηση μπορεί να διαταθεί έως 2-3 εκ., ενώ σε ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα παρατηρούνται τεράστιοι χοληδόχοι πόροι. Επί χοληδοχολιθίασης ή στένωσης των χοληφόρων, η φλεγμονώδης αντίδραση περιορίζει τη διάταση, κι έτσι η διάταση είναι λιγότερο μεγάλη. Η διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων μπορεί να περιοριστεί σε κίρρωση.

Αν η απόφραξη είναι στο χοληδόχο πόρο ή στον αυχένα της χοληδόχου κύστης, ο κολικός των χοληφόρων προκαλείται από απότομη αύξηση της πίεσης στα χοληφόρα. Η σταδιακή απόφραξη του πόρου –όπως σε περίπτωση καρκίνου– σπάνια προκαλεί το ίδιο είδος πόνου όπως σε χολολιθίαση.

Κλινικά Ευρήματα

Α. Συμπτώματα

Η χοληδοχολιθίαση μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια τοξική χολαγγειίτιδα, που οδηγεί σε ταχεία απορρύθμιση. Η σοβαρότητα της πάθησης είναι ανάλογη με το βαθμό της απόφραξης, το χρονικό διάστημα που υπάρχει, καθώς και την έκταση της δευτερογενούς βακτηριακής λοίμωξης. Μενονωμένα ευρήματα μπορεί να είναι ο κολικός των χοληφόρων, ο ίκτερος ή η παγκρεατίτιδα, ενώ μπορεί να υπάρχει και συνδυασμών αυτών με σημεία λοίμωξης.

Ο κολικός των χοληφόρων από απόφραξη του χοληδόχου πόρου δεν μπορεί να διακριθεί από αυτόν που προκαλείται από λίθους της χοληδόχου κύστης. Ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, το επιγάστριο ή ακόμα και στην υποστερνική χώρα. Είναι συχνή η ύπαρξη αντανακλαστικού πόνου στην δεξιά ωμοπλάτη.

Σε περίπτωση όπου ο ασθενής μετά από κολικό χοληφόρων εμφανίσει πυρετό με ρίγος ή ίκτερο πρέπει να τεθεί ισχυρή υποψία χοληδοχολιθίασης. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν παροδική υπέρχρωση ούρων κατά τη διάρκεια του επεισοδίου, ακόμα και χωρίς την ύπαρξη εμφανούς ικτέρου. Μπορεί επίσης οι ασθενείς να αναφέρουν αποχρωματισμό κοπράνων.

Ο κνησμός συνήθως είναι αποτέλεσμα εμμένουσας μακροχρόνιας απόφραξης. Ο κνησμός είναι πιο έντονος σε ζεστό κλίμα όταν ο ασθενής ιδρώνει και συνήθως είναι χειρότερος στα άκρα σε σχέση με τον κορμό.

Β. Σημεία

Ο ασθενής μπορεί να είναι ικτερικός και τοξικός, με υψηλό πυρετό και ρίγος, ή μπορεί να φαίνεται απόλυτα υγιής. Είναι ασυνήθης η παρουσία ψηλαφητής χοληδόχου κύστης σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο λόγω απόφραξης του χοληδόχου πόρου από λιθίαση, διότι η απόφραξη είναι παροδική και μερική, ενώ η ουλοποίηση της χοληδόχου κύστης την καθιστά ανελαστική μη διατάσιμη. Μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, αλλά αυτή δεν είναι τόσο σημαντική όσο στις περιπτώσεις της οξείας χολοκυστίτιδας, της διάτρησης του πεπτικού έλκους ή της οξείας παγκρεατίτιδας. Μπορεί να υπάρχει ηπατομεγαλία με συνοδό ευαισθησία.

Γ. Εργαστηριακά Ευρήματα

Στη χολαγγειίτιδα, είναι συνήθης η αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων πάνω από 15000/μL, ενώ είναι συχνές και τιμές πάνω από 20000/μL. Συνήθως μέσα στις πρώτες 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων υπάρχει άνοδος της τιμής της χολερυθρίνης. Συνήθως η απόλυτη τιμή παραμένει κάτω από 10mg/dl, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις κυμαίνεται από 2-4mg/dl. Υπάρχει υπεροχή της άμεσης χολερυθρίνης, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις αυξάνεται και η έμμεση χολερυθρίνη. Τα επίπεδα της χολερυθρίνης δεν φτάνουν σε τόσο υψηλές τιμές όσο σε περιπτώσεις καρκίνου, διότι η απόφραξη είναι συνήθως παροδική και μερική. Στην πραγματικότητα, οι διακυμάνσεις στην τιμή της χολερυθρίνης είναι τόσο χαρακτηριστικές στη χοληδοχολιθίαση, που ουσιαστικά καθορίζουν τη διαφορά μεταξύ καλοήθους και κακοήθους απόφραξης. 

Συνήθως τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης είναι αυξημένα και μπορεί να αποτελούν την μόνη βιοχημική διαταραχή σε ασθενείς που δεν παρουσιάζουν ίκτερο. Όταν υποχωρήσει η απόφραξη, πρέπει τα επίπεδα της χολερυθρίνης και της αλκαλικής φωσφατάσης να επιστρέψουν στο φυσιολογικό μέσα σε 2-3 εβδομάδες, εκτός και αν η απόφραξη είναι παρατεταμένη. 

Δ. Απεικονιστικές Εξετάσεις

Οι ακτινοσκιεροί χολόλιθοι μπορούν να αναδειχθούν στις απλές ακτινογραφίες ή στην αξονική τομογραφία. Το υπερηχογράφημα θα αναδείξει συνήθως παρουσία χολολίθων, ενώ ανάλογα με το βαθμό της απόφραξης, θα διαπιστωθεί διάταση του χοληδόχου πόρου. Μπορεί να χρειαστεί διενέργεια ERCP, αλλά η διάγνωση συνήθως υποδηλώνεται από τα κλινικά ευρήματα και την διαπίστωση χολολίθων με το υπερηχογράφημα. Τιμές χολερυθρίνης πάνω από 10mg/dl είναι ασυνήθεις στη χοληδοχολιθίαση και όταν συμβαίνει αυτό πρέπει να γίνεται χολαγγειογραφία προς αποκλεισμό πιθανότητας νεοπλασματικής απόφραξης.

Διαφορική Διάγνωση

Στη διαφορική διάγνωση συνήθως περιλαμβάνονται παθήσεις όπως και στην οξεία χολοκυστίτιδα. 

Επίπεδα αμυλάσης ορού πάνω από 500mg/dl μπορεί να είναι αποτέλεσμα οξείας παγκρεατίτιδας, οξείας χολοκυστίτιδας ή χοληδοχολιθίασης. Πριν τεθεί οριστική διάγνωση παγκρεατίτιδας, πρέπει να τεκμηριωθούν και άλλες εκδηλώσεις παγκρεατικής νόσου. 

Η αλκοολική κίρρωση ή η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα μπορεί να εκδηλωθούν με ίκτερο, ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο και λευκοκυττάρωση. Η διαφοροποίηση από τη χολαγγειϊτιδα μπορεί να είναι αδύνατη από τα κλινικά δεδομένα. Ιστορικό πρόσφατης κατανάλωσης αλκοόλ υποδηλώνει οξεία ηπατική νόσο. Μπορεί να χρειαστεί διαδερμική βιοψία ήπατος για να τεθεί η διάγνωση.

Η ενδοηπατική χολόσταση από φάρμακα, κύηση, χρόνια ενεργό ηπατίτιδα ή πρωτοπαθή χολική κίρρωση μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθεί από την εξωηπατική απόφραξη. Στις περισσότερες περιπτώσεις χρειάζεται διενέργεια ERCP. Αν ο ίκτερος επιμένει για 4-6 εβδομάδες, είναι πιθανή η μηχανική αιτία. Από τη στιγμή που οι περισσότεροι ασθενείς βελτιώνονται κατά τη διάρκεια αυτού του διαστήματος, ο εμμένων ίκτερος δεν πρέπει ποτέ να θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα παρεγχυματικής νόσου, εκτός και αν μια φυσιολογική χολαγγειογραφία αποκλείει την απόφραξη των κύριων πόρων. 

Διαλείπων ίκτερος και χολαγγειίτιδα μετά από χολοκυστεκτομή συνηγορούν υπέρ στένωσης χοληφόρων, ενώ η διάταση μπορεί να είναι αδύνατη να διαπιστωθεί χωρίς μια καλή χολαγγειογραφία.

Οι όγκοι των χοληφόρων συνήθως προκαλούν σταθερό υψηλό ίκτερο χωρίς κολικό χοληφόρων ή πυρετό, ενώ όταν εμφανιστεί, ο ίκτερος σπάνια υποχωρεί.

Επιπλοκές

Μια λοίμωξη των χοληφόρων που διαρκεί για μεγάλο διάστημα μπορεί να προκαλέσει ενδοηπατικό απόστημα. Σε απόφραξη που παραμένει χωρίς αντιμετώπιση μπορεί να παρουσιαστεί ηπατική ανεπάρκεια ή δευτεροπαθής χολική κίρρωση. Από τη στιγμή που η απόφραξη είναι συνήθως μερική και διαλείπουσα, κίρρωση εμφανίζεται μόνο μετά από πολλά χρόνια μη αντιμετώπισης της νόσου. Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί μια πολύ συχνή επιπλοκή της λιθιασικής νόσου των χοληφόρων. Σπάνια, ένας λίθος που βρίσκεται εντός του χοληδόχου πόρου μπορεί να περάσει δια του φύματος του Vater, προκαλώντας ειλεό εκ χολολίθου. Σπάνια επίσης επιπλοκή αποτελεί η αιμορραγία (αιμοχολία).

Θεραπεία

Οι ασθενείς με οξεία χολαγγειίτιδα αντιμετωπίζονται αρχικά με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και υγρών και διακοπή της σίτισης. Αυτά τα μέτρα συνήθως επιφέρουν έλεγχο της λοίμωξης μέσα σε 24-48 ώρες. Αν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί ή δεν υπάρξει εμφανής βελτίωση μέσα σε 2-4 ημέρες, πρέπει να γίνει είτε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και αφαίρεση λίθων μέσω ERCP ή λαπαροτομία και διερεύνηση του κοινού χοληδόχου πόρου.

Ο τυπικός ασθενής με χοληδοχολιθίαση παρουσιάζεται με ήπια χολαγγειίτιδα και ίκτερο, ενώ στο υπερηχογράφημα αναδεικνύεται παρουσία χολολίθων. Αφού  ελεγχθεί η αρχική κατάσταση με χορήγηση αντιβιοτικών και υγρών, μπορεί να διενεργηθεί χολοκυστεκτομή με διερεύνηση του χοληδόχου πόρου. 

Σήμερα η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με αφαίρεση λίθων μέσω ERCP αποτελεί την επέμβαση εκλογής σε περίπτωση χοληδοχολιθίασης, είτε έχει προηγηθεί χολοκυστεκτομή είτε η χοληδόχος κύστη βρίσκεται στη θέση της. Συνήθως διενεργείται ERCP και ακολουθεί αμέσως μετά (ακόμα και σε 24 ώρες) λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. 

Σε πολλούς ασθενείς με χολολιθίαση, είναι αμφίβολη ή δεν επιβεβαιώνεται κλινικά η παρουσία λίθων μέσα στο χοληδόχο πόρο. Η απόφαση για διερεύνηση του χοληδόχου πόρου τη στιγμή της χολοκυστεκτομής, αν δεν έχει προηγηθεί ERCP, λαμβάνεται με βάση τις ακόλουθες κατευθυντήριες οδηγίες:

  • Απόλυτη ένδειξη είναι η προεγχειρητική ανάδειξη λίθων μέσω ακτινογραφίας
  • Προεγχειρητικό ιστορικό χολαγγειίτιδας με ίκτερο
  • Ίκτερος μόνο (αν η χολερυθρίνη ξεπερνά τα 7mg/dl)
  • Ψηλαφητός λίθος μέσα στο χοληδόχο πόρο
  • Θετική διεγχειρητική χολαγγειογραφία

Οι σχετικές ενδείξεις είναι ο ήπιος ίκτερος χωρίς πυρετό και ρίγος, οι μικροί λίθοι και ένας διατεταμένος χοληδόχος πόρος. Με βάση τις σχετικές ενδείξεις, λίθοι ανευρίσκονται στο 30% των περιπτώσεων, ενώ η απόφαση διερεύνησης του χοληδόχου πόρου βασίζεται στα αποτελέσματα της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας.

Παροχετευτική επέμβαση (είτε χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ή διαδωδεκαδακτυλική σφιγκτηροπλαστική) ενδείκνυται ως μέρος της χειρουργικής επέμβασης για χοληδοχολιθίαση σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί προηγουμένως σε διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, ή που είναι γνωστή η παρουσία υπολειπόμενων λίθων στα ενδοηπατικά χοληφόρα, ή όταν υπάρχει εκσεσημασμένη διάταση του χοληδόχου πόρου (>2.5εκ) ή άπω στένωση του πόρου. Η παρουσία ενός από αυτά τα κριτήρια είναι ενδεικτική μεγάλης πιθανότητας είτε παρουσίας υπολειμματικής λιθίασης είτε δημιουργίας νέων λίθων. Η παροχετευτική επέμβαση επιτρέπει τη δίοδο των υποτροπιάζοντων ή υπολειμματικών λίθων στο έντερο.

Αφού έχει ολοκληρωθεί η διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και έχουν αφαιρεθεί οι λίθοι, γίνεται έλεγχος του πόρου με χοληδοχοσκόπιο και τοποθετείται σωλήνας Τ (Kehr). Σε όλες τις περιπτώσεις πρέπει να γίνεται διεγχειρητική χολαγγειογραφία δια του Kehr. Η χολοκυστεκτομή μπορεί να γίνει είτε πριν είτε μετά τη διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.

Περίπου 1 εβδομάδα μετά την επέμβαση, πρέπει να γίνει μετεγχειρητική χολαγγειογραφία δια του σωλήνα Τ. Περίπου στο 5% των ασθενών διαπιστώνεται παρουσία υπολειπόμενου λίθου. Όμως, αν ο πόρος είναι καθαρός, πρέπει να κλείσει ο σωλήνας Τ, ώστε να υπάρχει βεβαιότητα ως προς τη λειτουργικότητα του συστήματος των χοληφόρων. Αν δεν εμφανιστούν συμπτώματα, μπορεί να γίνει αφαίρεση του σωλήνα περίπου 3 εβδομάδες μετά το χειρουργείο.

Παραμένοντες λίθοι που διαπιστώνονται κατά τη χολαγγειογραφία δια του Kehr, αντιμετωπίζονται με αφαίρεση μέσω ERCP, 4-6 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Αφαιρείται ο σωλήνας Τ, τοποθετείται ένα σύρμα με καλάθι συλλογής λίθων μέσα στον πόρο, και ακολουθεί αφαίρεση των λίθων. Η επιτυχία της επέμβασης είναι 95%, ενώ οι επιπλοκές είναι σπάνιες.  Η επανεγχείρηση  σπάνια χρειάζεται.

Οι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση που έχουν ήδη υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή αντιμετωπίζονται καλύτερα μέσω ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής. Με τη χρήση πλάγιου ενδοσκοπίου, γίνεται καθετηριασμός του φύματος του Vater και ακολουθεί σφιγκτηροτομή 1εκ. Το άνοιγμα που δημιουργείται στο σφιγκτήρα επιτρέπει τη δίοδο των λίθων από το χοληδόχο πόρο προς το δωδεκαδάκτυλο. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μπορεί να αποτύχει σε ασθενείς με μεγάλους λίθους (π.χ>2εκ), ενώ αντενδείκνυται επί παρουσίας εκκολπώματος δωδεκαδακτύλου και στένωσης του χοληδόχου πόρου εγγύτερα του φύματος. Σε περιπτώσεις αποτυχίας, απαιτείται λαπαροτομία και διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.

Αν υπάρχουν λίθοι στα ενδοηπατικά χοληφόρα, μπορούν να αφαιρεθούν χωρίς δυσκολία συνήθως κατά τη διερεύνηση του κοινού χοληδόχου πόρου. Σε μερικές περιπτώσεις όμως, ένας ή περισσότεροι ηπατικοί πόροι έχουν αποφραχθεί από λίθους και η επακόλουθη χρόνια φλεγμονή δημιουργεί στένωση του πόρου κοντά στη συμβολή με τον κοινό ηπατικό πόρο. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι συχνά απίθανος ο καθαρισμός του πόρου από τους λίθους, και αν αυτό αφορά μόνο τον ένα λοβό (συνήθως τον αριστερό λοβό), ενδείκνυται λοβεκτομή του ήπατος. 

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

Αυτός ο όρος έχει χρησιμοποιηθεί για να περιλάβει μια ετερογενή ομάδα παθήσεων που προσβάλλουν τους ασθενείς που συνεχίζουν να έχουν συμπτώματα μετά τη χολοκυστεκτομή. Στην πραγματικότητα, δεν αποτελεί σύνδρομο κι έτσι ο όρος προκαλεί σύγχυση.

Ο συνήθης λόγος για μη πλήρη υποστροφή των συμπτωμάτων μετά από χολοκυστεκτομή είναι η λανθασμένη προεγχειρητική διάγνωση της χρόνιας χολοκυστίτιδας. Το μόνο σύμπτωμα που είναι χαρακτηριστικό της χρόνιας χολοκυστίτιδας είναι ο κολικός των χοληφόρων. Όταν γίνεται χολοκυστεκτομή με στόχο την εξάλειψη συμπτωμάτων όπως δυσπεψία, δυσανεξία σε λιπαρά, μετεωρισμό κοιλιάς κ.α. η επέμβαση μπορεί να μην επιφέρει οποιαδήποτε μεταβολή των συμπτωμάτων.

Το κυρίαρχο σύμπτωμα μπορεί να είναι η δυσπεψία ή ο πόνος. Είναι πιο πιθανή η διαπίστωση μιας οργανικής αιτίας των συμπτωμάτων σε ασθενείς με σοβαρό κολικοειδή πόνο, παρά σε εκείνους με άλλα συμπτώματα. Οι παθολογικές εξετάσεις του ήπατος, ο ίκτερος και η χολαγγειίτιδα είναι εκδηλώσεις που υποδηλώνουν υπολειπόμενη νόσο των χοληφόρων. 

Ασθενείς με ύποπτα ευρήματα θα πρέπει να υποβάλλονται σε ERCP ή PTC. Οι πιο πιθανές αιτίες των συμπτωμάτων είναι η χοληδοχολιθίαση, η στένωση των χοληφόρων και η χρόνια παγκρεατίτιδα. 

Μερικές φορές, αιτία του πόνου είναι η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi. Η διάγνωση μπορεί να τεθεί μέσω μανομετρίας, αλλά ακόμα δεν υπάρχει πλήρης παραδοχή για την οντότητα αυτή. Μπορεί να υπάρξει υποχώρηση του πόνου μετά από σφιγκτηροτομή. 

Η στένωση της ηπατοχολικής θηλής, ένα μακρύ υπόλειμμα κυστικού πόρου, καθώς και η παρουσία νευρωμάτων έχουν ενοχοποιηθεί για την παρουσία αυτών των συνεχιζόμενων συμπτωμάτων, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις δεν υπάρχει καλή τεκμηρίωση.