ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΣ - ΓΕΝΙΚΑ

Οξεία σκωληκοειδίτιδα ορίζεται ως η φλεγμονή του εσωτερικού τοιχωματος της σκωληκοειδούς απόφυσης η οποία επεκτείνεται και στα υπόλοιπα μέρη της. Πρόκειται για συχνή και επείγουσα χειρουργική κατάσταση, με διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις και μπορεί να συγχέεται με άλλες παθολογικές καταστάσεις. Εμφανίζει  σημαντική νοσηρότητα, η οποία αυξάνεται με την καθυστέρηση στη διάγνωση και παρά τις διαγνωστικές και θεραπευτικές εξελίξεις στην ιατρική, παραμένει μία επείγουσα κατάσταση και μία από τις συχνότερες αιτίες οξέος κοιλιακού άλγους.

Περίπου 8% του πληθυσμού στο δυτικό κόσμο, θα εμφανίσουν οξεία σκωληκοειδίτιδα στη διάρκεια της ζωής τους  με αυξημένη συχνότητα στις ηλικίες μεταξύ 10 και 30 ετών. Η επίπτωσή της είναι 1,1 περιπτώσεις ανά 1000 άτομα ανά έτος με αναλογία άνδρες/γυναίκες 1,4/1.

Η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς θεωρείται η κύρια αιτία οξείας σκωληκοειδίτιδας. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε κοπρόλιθο, υπερπλασία του λεμφικού ιστού, φυτικές ουσίες ή σπόρια, παράσιτα ή νεοπλάσματα. Η απόφραξη του αυλού οδηγεί σε βακτηριακή υπερανάπτυξη ενώ η συνεχής έκκριση βλέννης προκαλεί διάταση του αυλού και αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης. Η διάταση προκαλεί τον σπλαχνικού τύπου πόνο, κλινικά εμφανιζόμενο ως περιομφαλικό. Η σταδιακή μείωση της λεμφικής και φλεβικής άρδρευσης του οργάνου οδηγεί σε ισχαιμία. Αυτή σε συνδυασμό με την τοπική φλεγμονώδη διαδικασία μπορεί να οδηγήσει σε γάγγραινα και διάτρηση της σκωληκοειδούς. Η επέκταση της φλεγμονής τοπικά στο περιτόναιο προκαλεί τον τοιχωματικού τύπου πόνο, κλινικά εμφανιζόμενο ως πόνο στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Τυπικά η διάτρηση επέρχεται το λιγότερο μετά 48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων και συγκαλύπτεται από τους γύρω ιστούς δημιουργώντας τοπικό απόστημα. Η ελεύθερη διάτρηση, που δε συγκαλύπτεται είναι σπανιότερη και συνοδεύεται από περιτονίτιδα και σηπτική καταπληξία, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα.

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση σχεδόν κάθε ασθενούς με οξύ κοιλιακό άλγος. Η κλινική εικόνα στα αρχικά στάδια περιλαμβάνει γενικευμένη κακουχία, ανορεξία και περιομφαλικό άλγος που μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία, έμετο και πυρετική κίνηση <38ο C. Πυρετός >39ο C υποδηλώνει διάτρηση της σκωληκοειδούς ή άλλη παθολογία. Στη συνέχεια το κοιλιακό άλγος γίνεται πιο συγκεκριμένο και εντοπίζεται στο δεξιό κατώτερο τεταρτημόριο. 

Ο εργαστηριακός έλεγχος με γενική αίματος, γενική ούρων και CRP, καθώς και β-χοριακή  γοναδοτροπίνη σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι απαραίτητος αλλά όχι ειδικός στη διάγνωση. Απεικονιστικές εξετάσεις όπως υπέρηχος και αξονική τομογραφία έχουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση της νόσου αλλά δε θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως ρουτίνα παρά μόνο επί αμφιβολιών. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση περιορίζεται στις περιπτώσεις όπου η διάγνωση παραμένει δυσδιάκριτη παρά τον πλήρη εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο.

Η αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι χειρουργική, αν και τελευταία υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν τη συντηρητική αντιμετώπιση  με χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών σε νοσηλευόμενους ασθενείς.  Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση πλεονεκτεί έναντι της ανοικτής, ειδικά στις περιπτώσεις διαγνωστικών αμφιβολιών κυρίως σε γυναίκες, και παχύσαρκων ασθενών. 

ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

Αιτιολογία και παθογένεια

1.Ο ρόλος του περιβάλλοντος και η υγιεινή

Στις αρχές του 1970, o Burkitt πρότεινε ότι η δυτική διατροφή, περιβόητη για τη χαμηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες και την υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά και επεξεργασμένα σάκχαρα, σχετίζεται με συγκεκριμένες παθήσεις του εντέρου. Η σκωληκοειδίτιδα, η εκκολπωματική νόσος και o καρκίνος του παχέως εντέρου παρατηρήθηκαν με αυξημένη συχνότητα σε ανθρώπους με αυτή τη διατροφή και με μειωμένη συχνότητα σε ανθρώπους, όπως οι αφρικανοί ιθαγενείς, που ακολουθούσαν διατροφή με αυξημένη περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες. Κατά την εξέταση χειρουργικών παρασκευασμάτων σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εκτομή τμήματος παχέως εντέρου για άλλα αίτια εκτός της σκωληκοειδίτιδας, παρατήρησε ότι οι κοπρόλιθοι ανευρίσκονταν πιο συχνά σε άτομα από χώρες όπως ο Καναδάς (32%) συγκριτικά με άτομα αναπτυσσόμενων χωρών της Νότιας Αφρικής (4%). Παρατήρησε τη συσχέτιση των κοπρόλιθων με την οξεία σκωληκοειδίτιδα (52% των Καναδών ασθενών, 23% των ασθενών από τη Νότια Αφρική). Περιέγραψε ότι διατροφή με μειωμένη περιεκτικότητα φυτικών ινών συντελεί σε αλλαγές στην κινητικότητα, στη χλωρίδα και στον αυλό του εντέρου, που προδιαθέτουν στη δημιουργία κοπρόλιθων. Είναι, ωστόσο, εντυπωσιακή η παρατήρηση ότι οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα δεν είχαν εμφανή κοπρόλιθο σε καμία από τις δυο πληθυσμιακές ομάδες.

2.Ο ρόλος της απόφραξης

O Wangensteen παρομοίασε την οξεία σκωληκοειδίτιδα ως μια απόφραξη κλειστού βρόγχου. Ισχυρίστηκε  ότι η απόφραξη μπορεί να εκδηλωθεί στις μισές από τις περιπτώσεις και ότι η αιτία της συνήθως είναι ένας κοπρόλιθος. Σε προηγούμενη δουλειά του ο Wangensteen πρότεινε ότι η προβολή της σκωληκοειδούς από το τυφλό είναι ευπαθής σε απόφραξη εξαιτίας τοσο της θέσης των πτυχών του βλεννογόνου όσο και της διάταξης τύπου σφιγκτήρα των μυϊκών ινών. Πιο πρόσφατα, έγινε δόγμα, ότι σε απουσία κοπρόλιθου πολλές περιπτώσεις απόφραξης προκαλούνται από την υπερπλασία του λεμφικού ιστού στο βλεννογόνο και στον υποβλεννογόνο. Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό των περιπτώσεων, περίπου 2%, η απόφραξη προκαλείται από νεόπλασμα (καρκίνος ή καρκινοειδής όγκος). Πολύ σπάνια προκαλείται από ξένο σώμα.

Στις έρευνες του ο Wegensteen και στις πειραματικές μελέτες των μεταγενέστερων ερευνών του, παρατήρησε φλεγμονώδεις αλλαγές, τυπικές της οξείας σκωληκοειδίτιδας, ως αποτέλεσμα της απόφραξης του αυλού της. Είχε προταθεί η ακόλουθη σειρά γεγονότων: αρχικά, η απόφραξη του αυλού οδηγεί σε έκκριση υγρών και βλέννης, με επακόλουθη αύξηση της πίεσης του αυλού. Δεύτερον, όταν η πίεση στο αυλό ξεπεράσει την πίεση του αυλού των υποβλεννογόνιων αγγείων και λεμφαγγείων, η εκροή αίματος και λέμφου παρακωλύεται οδηγώντας σε αύξηση της πίεσης μέσα στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς. Τρίτον, όταν η πίεση στα τριχοειδή ξεπεραστεί προκαλείται ισχαιμία του βλεννογόνου, φλεγμονή και δημιουργία ελκών. Τελικά, η υπερβολική ανάπτυξη βακτηρίων στον αυλό και η είσοδος τους στον βλεννογόνο και υποβλεννογόνο οδηγεί σε φλεγμονή ολόκληρου του τοιχώματος, οίδημα, αγγειακή στάση και νέκρωση του μυϊκού χιτώνα. Η διάτρηση ακολουθεί. 

Η τοπική φλεγμονώδης απάντηση συνοδεύει τις αλλαγές αυτές που συμβαίνουν στη σκωληκοειδή. Αυτή η τοπική φλεγμονώδης απάντηση μεσολαβείται από το μεσοθήλιο και τα αιμοφόρα αγγεία του παρακείμενου περιτοναίου και του ορογόνου των κοντινών οργάνων. Στη συνέχεια των γεγονότων η απελευθέρωση ουδετερόφιλων και μεσολαβητών φλεγμονής από αυτές τις δομές οδηγεί στη δημιουργία φλεγμονωδών συμφύσεων και στη περιχαράκωση της φλεγμονώδους μάζας. Έπειτα, από τη διάτρηση του τοιχώματος της σκωληκοειδούς δημιουργείται περιχαρακωμένο περισκωληκοειδικό απόστημα. Εναλλακτικά, αν οι παρακείμενες δομές αποτύχουν να περιχαρακώσουν τη φλεγμονή, η διάτρηση του τοιχώματος οδηγεί σε γενικευμένη περιτονίτιδα, τεράστια απώλεια υγρών στον τρίτο χώρο, σοκ, κατάπτωση και τελικά θάνατο.

Παρόλο που είναι ευρέως αποδεκτό ότι η απόφραξη είναι το αρχικό συμβάν στις περισσότερες περιπτώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας, αξίζει να ανφερθεί οι μερικές παρατηρήσεις δεν συμβαδίζουν με αυτή την υπόθεση. Η πρώτη παρατήρηση ήταν κοπρόλιθοι έχουν ανευρεθεί χωρίς να συνοδεύονται από φλεγμονή ή σκωληκοειδίτιδα. 21Επιπλέον, η δημιουργία κοπρόλιθων ή η απόδειξη της απόφραξης δεν μπορεί να αποδειχθεί σε ουσιώδη αριθμό, δηλαδή έως των μισών των περιπτώσεων. Σε έρευνες ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα, οι Arnbjornsson και Bengmark επανέλαβαν τις προηγούμενες μελέτες του Wangensteen χρησιμοποιώντας λεπτότερους καθετήρες για να ανιχνεύσουν αυξημένη ενδοαυλική πίεση. Μπόρεσαν να αποδείξουν αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης και απόφραξη της διάχυσης των υγρών μόνο στο 25% των περιπτώσεων οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η απόφραξη αυτή μάλλον είναι ένας από τους πολλούς παράγοντες που συμμετέχουν στην αιτιολογία και την παθογένεια της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

3.Ο ρόλος της φυσιολογικής χλωρίδας του παχέος εντέρου

Η χλωρίδα της φλεγμονώδους σκωληκοειδούς απόφυσης διαφέρει από αυτή της φυσιολογικής σκωληκοειδούς. Το 60% των φλεγμονώδων αποφύσεων έχει αναερόβια συγκριτικά με το 25% των φυσιολογικών αποφύσεων. Πιθανώς, ο αυλός είναι η πηγή των μικροοργανισμών που εισέρχονται στο βλεννογόνο όταν αυτός εκτίθεται σε αυξημένη ενδαυλική πίεση ή ισχιαιμία. Όλα πρακτικά τα παρασκευάσματα ιστών από τοίχωμα φλεγμονώδους σκωληκοειδούς (όχι ενδοαυλικές αναρροφήσεις) βγάζουν καλλιέργειες E.Coli και Bacteroides. Υπάρχουν περίπου 10 απομονωμένα στελέχη ανά δείγμα ιστού. Επιπλέον των άλλων σύχνων υπόπτων (Peptostreptococcus, Pseudomonas spp., Bacteroides splanchnicus, B. Intermedius, Lactobacillus) συμπεριλαμβάνονται πλέον gram αρνητικοί αναερόβιοι βάκιλοι. Σε μια αναλυτική μελέτη βρέθηκαν να είναι αυξημένα τα αντισώματα του ορού για τέσσερα από τα είδη Bacteroides σε ασθενείς με γαγγραινώδη σκωληκοειδίτιδα ή με διάτρηση σκωληκοειδούς. Τα ευρήματα αυτά υποδεικνύουν ότι η είσοδος του Bactoroides στον ιστό προκαλεί συγκεκριμένες χημικές απαντήσεις. Επιπλέον, όπως θα συζητηθεί αργότερα, σε μερικές περιπτώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι αρκετά πιθανό, ότι η αντιβιοτική αγωγή από μόνη της μπορεί να αναστρέψει το εξελισσόμενο κλινικό σύνδρομο και να επιτρέψει στους ασθενείς να αναρρώσουν χωρίς χειρουργική αντιμετώπιση. Επομένως, η φυσιολογική χλωρίδα του παχέως εντέρου παίζει ρόλο κλειδί στην εξέλιξη της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε γάγγραινα και διάτρηση.

Φυσική ιστορία και επιπλοκές

Όπως κλασσικά αναμένεται, η οξεία σκωληκοειδίτιδα συνεχίζει χωρίς σταματημό, από απόφραξη του βλεννογόνου, διατοιχωματική φλεγμονή, νέκρωση και γάγγραινα με τοπική φλεγμονώδη απάντηση από το σπλαχνικό και τοιχωματικό περιτόναιο σε διάτρηση με δημιουργία αποστήματος ή γενικευμένη περιτονίτιδα. Μια διαχρονική παρατήρηση είναι ότι η διάτρηση δεν είναι συχνή όταν τα συμπτώματα έχουν εμφανιστεί σε λιγότερο από 24 ώρες. Σε μια πρόσφατη μελέτη παρακολουθήθηκαν προοπτικά 95 ενήλικοι ασθενείς με συμπτώματα και σημεία οξείας σκωληκοειδίτιδας. Σε δεκαπέντε ασθενείς φάνηκε τελικά ότι είχαν διάτρηση. Από αυτούς οι 3 (20%) εμφάνισαν διάτρηση νωρίτερα από τις 24 ώρες εμφάνισης συμπτωμάτων. Σε έναν ασθενή η διάτρηση έγινε περίπου στις 10 ώρες από την έναρξη της συμπτωματολογίας. Ο μέσος χρόνος διάτρησης από την έναρξη των συμπτωμάτων ήταν 64 ώρες.

Μετά τη διάτρηση ή τη νέκρωση μπορούν να εμφανιστούν άλλες επιπλοκές. Η πλειοψηφία των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα παρουσιάζουν συμπτώματα και σημεία που προκαλούνται από τη φλεγμονή της ίδιας της απόφυσης. Η επόμενη πιο συχνή επιπλοκή είναι η δημιουργία αποστήματος (με ή χωρίς την εκδήλωση συστηματικής σήψης) ή η γενικευμένη περιτονίτιδα. Ωστόσο, ένας μικρός αλλά σημαντικός αριθμός ασθενών παρουσιάζει συμπτώματα και σημεία από επιπλοκές άλλες εκτός της διάτρησης, της δημιουργίας αποστήματος ή της γενικευμένης περιτονίτιδας. Αυτές οι πολύ σπάνιες επιπλοκές παρουσιάζονται στον πίνακα κάτω. Αυτό που θα πρέπει να επισημανθεί για αυτές τις επιπλοκές είναι, ότι γενικά παρατηρούνται σε πολύ νέους ή πολύ ηλικιωμένους ασθενείς. Με άλλα λόγια, αυτές οι επιπλοκές συμβαίνουν σε ασθενείς που δεν μπορούν να μιλήσουν ή σε ασθενείς με παράλυση, οι οποίοι δεν βιώνουν τα συμπτώματα του οξέος πόνου της κάτω κοιλίας, τα οποία συνήθως κινητοποιούν τον ασθενή να επισκεφτεί ιατρό πιο σύντομα. Η υποψία σκωληκοειδίτιδας θα πρέπει να τεθεί σε ηλικιωμένο ασθενεί με εικόνα απόφραξης εντέρου μετά από ασθένεια, που είχε θεωρηθεί ήπια «ιογενής» λοίμωξη. Θα πρέπει επίσης να τεθεί υποψία σκωληκοειδίτιδας σε ασθενείς με οξεία συστηματική σήψη. Σπάνια, όμως, είναι αιτία χρόνιου πυρετού αγνώστου αιτιολογίας. 

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα μαζί με τη χολοκυστίτιδα και την εκκολπωματίτιδα είναι οι κύριες αιτίες πυογόνου ηπατικού αποστήματος και σηπτικής θρόμβωσης πυλαίας φλέβας (πυλαιοφλεβίτιδα). Στην πυλαιοφλεβίτιδα η πυλαία φλέβα περιέχει σηπτικό θρόμβο και τροφοδοτεί συνεχόμενα το ήπαρ και τη συστηματική κυκλοφορία με βακτήρια. Αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό και ίκτερο. Αν δεν κυριαρχούν τα συμπτώματα και τα σημεία της σκωληκοειδίτιδας, που συχνά δεν κυριαρχούν, τότε ο ασθενείς μάλλον πάσχει από χολαγγειίτιδα  ή νόσο του χοληφόρου δέντρου. Η επιπλοκή αυτή μπορεί επίσης να συμβεί στην αρχή μιας οξείας χολοκυστίτιδας η εκκολπωματίτιδας. 

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Επιπλοκές οξείας σκωληκοεδίτιδας

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΙΝΑΚΑΣ 01

Κλινικές εκδηλώσεις

Α. Συμπτώματα

Ο ασθενής αναφέρει κατά την έναρξη της νόσου χαρακτηριστικά κολικοειδές κοιλιακό άλγος. Η μορφή του άλγους μπορεί να αποδοθεί στην αρχική απάντηση του μυϊκού τοιχώματος της σκωληκοειδούς (ή οποιοδήποτε κοίλου οργάνου με αυλό) στην απόφραξη. Το άλγος περιγράφεται ως διάχυτο ή με περιομφαλική εντόπιση: αυτό συμβαίνει διότι η σκωληκοειδής απόφυση προέρχεται από το μέσο έντερο, μια εμβρυική δομή μέσης γραμμής, η οποία νευρώνεται από αυτόνομες προσαγωγές νευρικές ίνες, η οποίες εισέρχονται στο νωτιαίο μυελό περίπου στο ύψος του Θ10 νωτιαίου νεύρου. Τυπικά, το άλγος αυτό ούτε έχει αντανακλάσεις, ούτε οι ασθενείς περιγράφουν επιδείνωση του με αλλαγές στη θέση του σώματος, με γεύματα, με την ούρηση ή την αφόδευση. Όσο η εντερική απόφραξη εξελίσσεται σε διάταση του αυλού του εντέρου, ενδοτοιχωματικό οίδημα και ισχιαίμια, το άλγος γίνεται συνεχέςΟ εμετός δεν είναι κυρίαρχο σύμπτωμα σε ενήλικες και πιο ηλικιωμένους ασθενείς, όμως συχνά αναφέρεται απο νέους. Γενικότερα, οι ασθενείς με σκωληκοειδίτιδα αναφέρουν ναυτία και απώλεια όρεξης. Είναι πολύ σπάνιο ασθενής να αναφέρει φυσιολογική όρεξη. 

Β. Σημεία

Η είσοδος βακτηρίων και η πυροδότηση φλεγμονώδουν αντίδρασης στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς και στις παρακείμενες δομές οδηγεί στη εμφάνηση πόνου και ευαισθησίας εντοπιζόμενης στην περιοχή του υπερκείμενου από το φλεγμονώδη ιστό (’’φλεγμονας’’) τοιχωματικού περιτοναίου. Πυρετός άνω των 100o F ή 38,2ο C σπάνια εμφανίζεται νωρίς στο σύνδρομο της σκωληκοειδίτιδας και συχνά εμφανίζεται μετά την παρουσία εντοπιζόμενης ευαισθησίας. Σε πολλές περιπτώσεις, το εντοπισμένο άλγος και η ευαισθησία συνοδεύονται με ευρήματα περιτοναϊσμού στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Αυτά τα ευρήματα περιλαμβάνουν αναπηδώσα ευαισθησία, αναφερόμενη ευαισθησία, ακούσια σύσπαση της υπερκείμενης του φλέγμονα περιοχής. Παρότι η προγνωστική του σημασία είναι αμφιλεγόμενη, το σημείο Mc Burney θα πρέπει να αντιστοιχεί στη περιοχή που βρίσκεται η σκωληκοειδής απόφυση και επομένως στο σημείο της μεγίστης ευαισθησίας. Το σπλαχνικό άλγος της διάτασης και ισχαιμίας που εντοπίζεται περιομφαλικά, δεν εξασθενεί απαραίτητα και έτσι δεν είναι ακριβές να περιγράφεται το άλγος ως ’’μεταναστευτικό’’. Όταν η φλεγμονώδης περιοχή της σκωληκοειδούς (συνήθως η κορυφή) δεν είναι κοντά στο τοιχωματικό περιτόναιο, τότε το σημείο της μέγιστης ευαισθησίας δεν είναι το δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Στην πραγματικότητα μπορεί να μην υπάρχει εντοπισμένη περιοχή ευαισθησίας όταν η σκωληκοειδής απόφυση έχει οπισθοπεριτοναϊκή ή οπισθοιλεϊκή θέση ή βρίσκεται στην αληθή πύελο. Παρότι είναι ευρέως διαδεδομένο ότι μια οπισθοτυφλική θέση αποκρύπτει εντοπιζόμενη ευαισθησία και ευρήματα περιτοναϊσμού, υπάρχουν ενδείξεις ότι κάτι τέτοιο δεν ισχύει. Θεωρητικά, μια οξεία φλεγμονή της σκωληκοειδούς μεσα στην αληθή πύελο μπορεί να ανευρεθεί με δακτυλική εξέταση, όταν ο ιατρός εντοπίσει ευαισθησία ή ψηλαφητή μάζα. Σε μια μελέτη η δακτυλική εξέταση ήταν χρήσιμη στη αναγνώριση της κλινικής εικόνας της οξείας σλωληκοειδίτιδας. Ωστόσο, η δακτυλική εξέταση δεν ήταν ο μόνος  διαγνωστικός παράγοντας όταν όλα τα υπόλοιπα ευρήματα περιτοναϊσμού απουσίαζαν (π.χ. αναπηδώσα ή εντοπισμένη ευαισθησία). 

Οι κλασσικές δοκιμασίες αναγνωρίζουν τρείς διαγνωστικούς χειρισμούς: το σημείο  Rovsing είναι θετικό όταν εφαρμόζοντας πίεση στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς προκαλείται άλγος στη δεξιά πλευρά, αντανακλώντας περιτοναϊκό ερεθισμό. Το σημείο του Ψοΐτη προκαλείται τοποθετώντας τον ασθενή στην αριστερή πλάγια θέση και εκτείνοντας το δεξιό μηρό. Ο πόνος που προκαλείται κατά την προσπάθεια έκτασης του μηρού αντανακλά περιτοναϊκό ερεθισμό του δεξιού ψοΐτη μυός και είναι ενδεικτικός οπισθοτυφλικού ή οπισθοπεριτοναϊκού ερεθισμού από φλέγμονα ή απόστημα. Το σημείο του Θυρεοειδούς προκαλείται τοποθετώντας τον ασθενή σε ύπτια θέση και περιστρέφοντας το δεξιό μηρό, που βρίσκεται σε κάμψη, προς τα μέσα, από πλάγια σε μέση θέση. Το άλγος που προκαλείται με αυτό το χειρισμό είναι ενδεικτικό φλεγμονής παρακείμενης στον έσω θυρεοειδή μυ και στη αληθή πύελο. Θα πρέπει να αναφερθεί, ότι αυτά τα ’’σημεία’’ έχουν σκοπό να εντοπίσουν τη θέση της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς ή της διάτρησης της. Η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας γίνεται με τη λήψη του χαρακτηριστικού ιστορικού και της κλινικής εξέτασης. Έτσι, δίνεται έμφαση στο ότι κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα ή εύρημα σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή θέτει ή αποκλείει αξιόπιστα τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η κλινική εικόνα είναι αυτή που υπερτερεί όλων.

Γ. Εργαστηριακές Εξετάσεις

Οι εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας βοηθούν στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, κυρίως μέσω αποκλεισμού άλλων καταστάσεων. Η μόνη αληθινή εξέταση ρουτίνας ενδέχεται να είναι ο αριθμός των λευκοκυττάρων. Είναι διαπιστωμένο, ότι ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) είναι συνήθως αυξημένος στις περιπτώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας. Ωστόσο, ένας στοιχειώδης αριθμός ασθενών έχουν τη διάγνωση αλλά φυσιολογικό αριθμό λευκοκυττάρων. Πολλές φορές, αναδρομικά, φυσιολογικός αριθμός λευκοκυττάρων μπορεί να αποδοθεί σε αρχικό στάδιο της ασθένειας και η αύξηση αναμένεται όσο η νόσος εξελίσσεται. Για αυτό το λόγο, διαδοχικές μετρήσεις του αριθμό των λευκοκυττάρων θα βελτιώσουν αναμφισβήτητα την αξιοπιστία της εξέτασης, κάτι που έχει αποδειχθεί. Ακόμα τρείς εξετάσεις ρουτίνας θα πρέπει να διενεργούνται ανάλογα με τις κλινικές συνθήκες. Πρώτα, σε όλους τους ασθενείς με υποψία σκωληκοειδίτιδας θα πρέπει να διενεργείται γενική εξέταση ούρων με μικροσκόπιο. Ο στόχος της εξέτασης είναι να αποκλείσει την ύπαρξη νεφρολιθίασης (αιματουρία) ή να εκτιμήσει την πιθανότητα λοίμωξης του ουροποιητικού (πυουρία, βακτηριουρία) ως αιτία του άλγους της κάτω κοιλίας, ειδικά σε ηλικιωμένους, διαβητικούς ασθενείς. Η λοίμωξη του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (UTI) δεν είναι συχνή σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα, ιδιαίτερα σε γυναίκες. Η παρουσία λοίμωξης του κατώτερου ουροποιητικού δεν αποκλείει την οξεία σκωληκοειδίτιδα, η οποία όμως πρέπει να εξακριβωθεί. Οι νεότερες ταινίες ούρων περιέχουν δείκτες ανίχνευσης βακτηριακής λοίμωξης, οι οποίοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να αντικαταστήσουν την εξέταση με μικροσκόπιο. 

Δεύτερον, η μέτρηση των ηπατικών ενζύμων στον ορό και των επιπέδων της αμυλάσης μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση ηπατικής, παγκρεατικής φλεγμονής ή φλεγμονής της χοληδόχου κύστεως, όταν το άλγος εντοπίζεται περισσότερο στη μεσότητα ή ακόμα και στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Τα επίπεδα αμυλάσης στον ορό έχουν ανευρεθεί αυξημένα από 3% έως 10% των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα ή με οξύ άλγος κάτω κοιλίας μη συσχετιζόμενο με παγκρεατίτιδαΌταν η αιτία είναι παγκρεατίτιδα, η αύξηση της αμυλάσης είναι συνήθως υψηλότερη και συνοδεύεται από αύξηση των επιπέδων λιπάσης του ορού. Η αύξηση της τελευταίας, ειδικά όταν είναι αυξημένη τρεις φορές περισσότερο από το φυσιολογικό, είναι ισχυρή ένδειξη παγλρεατίτιδας. Η μέτρηση των επιπέδων αμυλάσης του ορού δεν συστήνεται για όλους τους ασθενείς με κοιλιακό άλγος, αλλά για αυτούς με άτυπα κλινικά συμπτώματα.

Τρίτον, τα επίπεδα β-HCG (ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη) πρέπει να μετρώνται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, όταν υπάρχει πιθανότητα εγκυμοσύνης. Στα επείγοντα πολλών νοσοκομείων είναι τυπική πρακτική η μέτρηση της β-HCG στον ορό για τον αποκλεισμό της πιθανότητας έκτοπης κύησης ή σύγχρονης εγκυμοσύνης σε ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος. Η πρακτική αυτή δεν έχει μελετηθεί συστηματικά για την απόδειξη υπεροχής αποτελεσματικότητας από το κόστος, όμως οι κίνδυνοι είναι πολύ υψηλοί όταν μια εγκυμοσύνη δεν αναγνωρισθεί πριν το έμβρυο εκτεθεί σε ιονίζουσα ακτινοβολία ή η μητέρα υποβληθεί σε γενική αναισθησία.;

Δ. Απεικονιστικές Εξετάσεις

Υπάρχουν τέσσερεις τύποι απεικονιστικών εξετάσεων που μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας (Πίνακας 2). Η απλή ακτινογραφία κοιλίας έχει χρησιμοποιηθεί τακτικά για την εκτίμηση ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Το εύρημα που σχετίζεται πιο συχνά με οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι ο κοπρόλιθος. Ο Burkitt και οι συνεργάτες του   παρατήρησαν ότι οι κοπρόλιθοι ήταν πολύ συχνοί (30%)σε ομάδα Καναδών ασθενών, που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά για ενδείξεις άλλες έκτος του κοιλιακού άλγους. Όταν η ένδειξη του χειρουργείου ήταν η σκωληκοειδίτιδα, τότε κοπρόλιθοι ανευρέθηκαν στους μισούς ασθενείς. Ο Sarr και οι συνεργάτες του διεξήγαγαν μια λεπτομερή ανασκόπηση των ασθενών τους στη Mayo Clinic, όπου παρατήρησαν ότι κοπρόλιθοι ανευρέθηκαν στο 10% των ενήλικων ασθενών με μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα, περίπου στο 20% των ασθενών με διάτρηση σκωληκοειδούς και σε ποσοστό ανω του 40% σε ασθενείς με απόστημα σκωληκοειδούς. Εντυπωσιακό είναι, ότι κοπρόλιθοι και λίθοι ανευρέθηκαν στο 7% των ασθενών με κλινική υποψία σκωληκοειδίτιδας, οι οποίοι τελικά δεν είχαν σκωληκοειδίτιδα κατά την παθολογική εξέταση. Στην ανασκόπηση αυτή μόνο το 2% των ασθενών που υποβλήθηκαν σκωληκοειδεκτομή είχαν κοπρόλιθους. Παρόλο που αυτά τα ευρήματα επιβεβαιώνουν την υπόθεση ότι οι κοπρόλιθοι πιθανών παίζουν ρόλο στην αιτιολογία της οξείας σκωληκοειδίτιδας, είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η ευαισθησία και η ειδικότητα της ανεύρεσης κοπρόλιθου. Φαίνεται, ωστόσο, ότι στην δημιουργία οξέως κοιλιακού άλγους, η παρουσία κοπρόλιθου είναι πιθανό να σχετίζεται με οξεία σκωληκοειδίτιδα στο 90% των περιπτώσεων. Μπορεί με αυτόν τον τρόπο να θεωρηθεί ως ευαίσθητος δείκτης οξείας σκωληκοειδίτιδας και προγνωστικός δείκτης υψηλής πιθανότητας δημιουργίας αποστήματος. 

Σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς, όπου η διάτρηση σπλάχνου είναι μεγάλο κομμάτι της διαφορικής διάγνωσης, είναι δύσκολο να απορριφθεί  η απλή ακτινογραφία ως αρχική απεικονιστική εξέταση. Σε νέους ασθενείς, η μειωμένη πιθανότητα ανεύρεσης κοπρόλιθου καθιστά τη λήψη ακτινογραφιών ως μη αποτελεσματική. Όταν λαμβάνονται ακτινογραφίες, θα ήταν καλό, να λαμβάνεται ολοκληρωμένη σειρά από απλές ακτινογραφίες, συμπεριλαμβανομένων όρθιων και κατακεκλιμένων. Ο βαριούχος υποκλυσμός, στη συνέχεια, μπορεί να φανεί χρήσιμος αλλά δεν είναι χρησιμότερος από άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.

Το υπερηχογράφημα κοιλιάς έχει γίνει όλο και πιο δημοφιλές τα τελευταία χρόνια. Τα ευρήματα κλειδιά σε αυτή την εξέταση είναι: (1) η πάχυνση του τοιχώματος και η απώλεια των φυσιολογικών στοιβάδων (σημείο “στόχου”), (2) απώλεια της συμπιεστότητας του τοιχώματος, (3) αυξημένη ηχογένεια του παρακείμενου λίπους και (4) εντοπισμένο υγρό περιτυφλικά. Παρόλο που αυτή η εξέταση έχει σχετικά χαμηλή ευαισθησία (80%), έχει σχετικά αυξημένη ειδικότητα (90%). Αυτή η απεικονιστική μέθοδος είναι πολύ χρήσιμη για τον αποκλεισμό άλλων νόσων που προκαλούν κοιλιακό άλγος στις γυναίκες, ιδιαίτερα σε αυτές αναπαραγωγικής ηλικίας. Όταν γυναικολογικά αίτια του πόνου είναι δύσκολο να αποκλεισθούν, τότε το διακολπικό υπερηχογράφημα μπορεί να φανεί χρήσιμο σε αυτές τις ασθενείς.

Η αξονική τομογραφία (ΑΤ) μπορεί να θεωρηθεί η εξέταση εκλογής για μη επεμβατική απεικόνιση στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η ΑΤ μπορεί να ανιχνεύσει και να εντοπίσει φλεγμονώδη μάζα και απόστημα όταν το από το στόμα χορηγούμενο σκιαγραφικό γεμίσει τον αυλό της σκωληκοειδούς και δεν υπάρχουν φλεγμονώδεις αλλοιώσεις, τότε μπορεί να αποκλεισθεί η διάγνωση. Επιπλέον, μπορεί να ανιχνευθεί άλλη παθολογία στην κοιλία, συμπεριλαμβανομένου παθήσεων της πυέλου. Η ΑΤ έχει 95% ευαισθησία, 95% ειδικότητα και 95% ακρίβεια. Παρόλο που η καινοτομία στην τεχνολογία έχει προσφέρει εικόνες υψηλής ανάλυσης με κανονικά η ελικοειδή πρωτόκολλα απεικόνισης, μια τεχνική ελικοειδούς ΑΤ, η οποία εστιάζει στη σκωληκοειδή, έχει πρόσφατα εισαχθεί, με σκοπό την εξοικονόμηση χρόνου και κόστους χωρίς να μειωθεί η ακρίβεια. Οι Rao et al. ανακάλυψαν ότι από 100 ασθενείς με κλινική υποψία σκωληκοειδίτιδας στους 59 άλλαξε το θεραπευτικό πλάνο. Σε αυτή τη μελέτη δεν υπήρχαν ψευδώς αρνητικά ευρήματα. Η άσκοπη σκωληκοειδεκτομή εμποδίστηκε σε 13 ασθενείς, στους οποίους θα είχε διαφορετικά γίνει διερεύνηση. Η μείωση του χρόνου παρακολούθησης στο νοσοκομείο μειώθηκε σε 39 ασθενείς. Χρησιμοποιώντας την τεχνική της εστιασμένης ΑΤ, οι συγγραφείς εκτίμησαν ότι γενικά το κέρδος πραγματικά υπερτερούσε του κόστους των τομογραφιών κατά 447$ ανά ασθενή. Δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτή η εξοικονόμηση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ιδρύματα που δεν έχουν πρόσβαση σε αυτή την τεχνολογία. Ωστόσο, αυτές οι παρατηρήσεις επιβεβαίωσαν ότι η ΑΤ είναι πολύ χρήσιμη εξέταση και εξοικονομεί κόστος με σωστή κλινική χρήση.

Πίνακας 2.: Απεικονιστικές εξετάσεις για τη διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΙΝΑΚΑΣ 02

Εκτίμηση και διαχείριση του ασθενούς με υποψία σκωληκοειδίτιδας

1.Δομημένη λήψη ιστορικού και εξέταση

Στη διάσημη μονογραφία του, ο Sir Zachary Cope, τόνισε τη σημασία της δομής στη λήψη ιστορικού και στη φυσική εξέταση του ασθενούς, έτσι ώστε κάθε σύμπτωμα και σημείο να μπορεί α αξιολογηθεί σε συσχέτιση με τα υπόλοιπα. Πρόσφατα, αναγνωρίστηκε, ότι μια δομημένη προσέγγιση του ασθενούς με οξύ κοιλιακό άλγος βελτιώνει τη διαγνωστική ακρίβεια και επιτυγχάνει την εφαρμογή ενός σωστού πλάνου διαχείρισης. Ο πίνακας 3 παρέχει ένα παράδειγμα δομημένου ιστορικού, φυσικής και βασικής εργαστηριακής εξέτασης. Τρία  σημεία αυτού αξίζει να αναφερθούν πάλι εδώ: Πρώτον, η εκτίμηση των σημείων και των συμπτωμάτων είναι το κλειδί για μια σωστή διάγνωση. Επίσης, μια μεμονωμένη εξέταση δεν αρκεί για να θέσει τη διάγνωση. Δεύτερον, μια φυσική εξέταση χωρίς δακτυλική εξέταση του ορθού και χωρίς διαστολή/δακτυλική εξέταση του της πυέλου μέσω του κόλπου (σε γυναίκες) είναι ελλιπής. Τρίτον, θα πρέπει επίσης να διενεργούνται τεστ εγκυμοσύνης και ανάλυση ούρων, ώστε να μη διαφύγει διαταραχή του ουροποιητικού ή ύπαρξη εγκυμοσύνης και να αποτραπεί έκθεση του εμβρύου σε ακτινοβολία.

2.Διαφορική διάγνωση

Στον Πίνακα 4 παρατίθενται οι αιτίες κοιλιακού άλγους κάτω κοιλίας με εξαίρεση τη σκωληκοειδίτιδα, με βάση την εντόπιση. Σε νέους άνδρες, με ενδεικτική κλινική εικόνα, η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η πιο πιθανή αιτία άλγους δεξιού κάτω τεταρτημορίου της κοιλιάς. Η φλεγμονή του εκκολπώματος Meckel δεν είναι συχνή, όμως έχει την ίδια παθογένεια και φυσική ιστορία με τη σκωληκοειδίτιδα. Υποψία γαστρεντερίτιδας τίθεται όταν υπερτερούν οι διαταραχές του γαστρεντερικού (διάρροιες, έμετοι) στη συμπτωματολογία. Αυτή η υποψία, ειδικά, θα πρέπει να τεθεί επίσης όταν αυτά τα συμπτώματα προηγούνται της έναρξης του κοιλιακού άλγους και όταν ο πυρετός και η λευκοκυττάρωση εμφανίζονται πολύ νωρίς στην πορεία της νόσου. Η νόσος Crohn θα πρέπει, επίσης, να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ενός χρόνιου ή με εξάρσεις ιστορικού κοιλιακού άλγους, διάρροιας, πυρετού, ή απώλειας βάρους.

Σε μεγαλύτερους ή μέσης ηλικίας ασθενείς άνδρες θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία σε φλεγμονώδεις καταστάσεις, όπως διάτρηση πεπτικού έλκους με ανεύρεση υγρού στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, οξεία χολοκυστίτιδα και οξεία παγκρεατίτιδα. Αυτές οι νόσοι δεν συσχετίζονται συχνά με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η πιο δύσκολη διαφορική διάγνωση είναι τα επεισόδια εκκολπωματίτιδας, ειδικά όταν τα εκκολπώματα ανευρίσκονται στο τυφλό ή στο ανιόν κόλον. Τα εκκολπώματα του τυφλού είναι συχνά “αληθή” εκκολπώματα (στα οποία το τοίχωμα αποτελείται από όλους τους χιτώνες του εντέρου). Η παθογένεια και η συμπτωματολογία τους ομοιάζει με αυτές της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Αντίθετα, στα εκκολπώματα του σιγμοειδούς εξέρχεται ο βλεννογόνιος και υποβλεννογόνιος χιτώνας μέσω του μυϊκού χιτώνα. Όταν το σιγμοειδές κόλον ανευρίσκεται κοντά στη μέση γραμμή ή στο κάτω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς, το σύνδρομο της οξείας εκκολπωματίτιδας μπορεί να χαρακτηρίζεται από πόνο , ευαισθησία και σημεία περιτοναϊσμού. Το κλειδί για την υποψία οξείας εκκολπωματίιδας σιγμοειδούς έγκειται στην σχετικά ταχύτερη εξέλιξη της νόσου σε εντοπισμένη ή γενικευμένη περιτονίτιδα καθώς και στην αναφορά εναλλαγών των συνηθειών του εντέρου πριν το υπάρχον επεισόδιο κοιλιακού άλγους. 

Οι κακοήθεις εξεργασίες θα πρέπει, επίσης, να λαμβάνονται υπόψη. Η διάτρηση καρκινώματος τυφλού ή ανιόντος κόλου μπορεί να εκδηλωθεί με οξύ άλγος και περιτοναϊσμό ή απόστημα. Σπάνια, ένας καρκίνος στο τυφλό μπορεί να δημιουργήσει απόφραξη αυλού της σκωληκοειδούς, οδηγώντας σε επεισόδιο δευτεροπαθούς οξείας σκωληκοειδίτιδας. Τα λεμφώματα του τελικού ειλεού μπορούν, επίσης, να εμφανισθούν με οξεία απόφραξη εντέρου ή διάτρηση, μιμούμενα επεισόδιο επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας. Οι περισσότερες, όμως, από αυτές τις κακοήθεις εξεργασίες συνοδεύονται, συνήθως, από θετική εξέταση κοπράνων για αίμα (guaiac +), αναιμία, ιστορικό απώλειας βάρους και χρόνιες εναλλαγές στις συνήθειες του εντέρου. 

Σε νέες γυναίκες συχνές αιτίες κοιλιακού άλγους δεξιού κάτω τεταρτημορίου περιλαμβάνουν εκείνες που αναφέρθηκαν ήδη για τους άνδρες καθώς και τις ακόλουθες: ρήξη ωοθυλακίου ή κύστης, συστροφή ωοθήκης, έκτοπη κύηση, οξεία σαλπιγγίτιδα με ή χωρίς σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα. Σε μεγαλύτερης ηλικίας ή προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η ενδομητρίωση αποτελεί αιτία χρόνιου άλγους κάτω κοιλίας με πολύ οξεία επεισόδια, τα οποία μπορεί να συσχετισθούν λανθασμένα με σκωληκοειδίτιδα. Η διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας, λόγω όλων αυτών των γυναικολογικών αιτιών, θα πρέπει να βασίζεται στο γυναικολογικό ιστορικό και το κάθε επεισόδιο να συσχετίζεται με τη φάση του καταμήνιου κύκλου. Η συσχέτιση του έμμηνου κύκλου με τη σκωληκοειδίτιδα είναι πολύπλοκη. Ο Arnbjornsson ανέφερε πως η νόσος εκδηλώνεται πιο συχνά κατά την ωχρινική φάση, αλλά εμφανίζει περισσότερες επιπλοκές όταν εκδηλώνεται κατά την ωοθηλακική φάση του κύκλου.  Άλλοι έχουν παρατηρήσει, πώς στο μέσο του κύκλου η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας είναι δύσκολη.

Πίνακας 3. Δομημένο σχέδιο για τη διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΙΝΑΚΑΣ 03

Πίνακας 4.Διαφορική διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΙΝΑΚΑΣ 04

3.Αρχική διαχείριση

Είναι κοινότυπο, αλλά αναγκαίο, να αναφερθεί ότι οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος μπορούν να διακριθούν: σε αυτούς που αντικειμενικά δεν νοσούν βαριά και βελτιώνονται κλινικά και σε αυτούς που η εξέλιξη των συμπτωμάτων και των σημείων είναι αβέβαιη. Οι ασθενείς που εμφανώς πάσχουν από τη νόσο απαιτούν πλάνο διαχείρισης που περιλαμβάνει: τοποθέτηση φλεβικής γραμμής και έναρξη χορήγησης υγρών ενδοφλεβίως για αποκατάσταση των απωλειών σε υγρά που έχουν ή που αναμένεται να συμβούν, καθώς δεν είναι δυνατή η λήψη υγρών από το στόμα. Γενικά, παυσίπονη και αντιβιοτική αγωγή δεν θα πρέπει να χορηγούνται σε αδιάγνωστους ασθενείς. Ωστόσο, το σημείο αυτό παραμένει αμφιλεγόμενο. Θα πρέπει να τονισθεί ότι η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινήσει μόνο όταν η διάγνωση είναι βέβαιη ή αδυναμία επίτευξης θεραπείας έχει ως αποτέλεσμα μη αποδεκτή νοσηρότητα και θνητότητα. Όταν η διάγνωση δεν είναι βέβαιη, η άποψη αυτού του συγγραφέα είναι , ότι η πρώιμη χορήγηση παυσίπονης και αντιβιοτικής αγωγής μπορεί να εμποδίσει ή να καθυστερήσει τη διάγνωση και την έναρξη κατάλληλης θεραπείας. Από την άλλη πλευρά, όταν έχει τεθεί η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας, μπορεί να γίνει έναρξη αντιβιοτικής αγωγής κατά την αναμονή της τελικής αντιμετώπισης με σκοπό την ανακούφιση του ασθενούς. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να μεταφερθούν υπό την ευθύνη χειρουργού, ο οποίος θα μπορεί να αποφασίσει στη συνέχεια, αν ο ασθενείς χρήζει περαιτέρω διαγνωστικής απεικόνισης ή άμεσης χειρουργικής διερεύνησης.

Οι ασθενείς που δεν πάσχουν τόσο και βελτιώνονται κλινικά θα πρέπει να εκτιμούνται έχοντας κατά νου τo ακόλουθο ερώτημα: Είναι πιθανό η εμφανής αυτή βελτίωση των συμπτωμάτων να είναι προσωρινή; Είναι ευρέως αποδεκτό, ότι η διάτρηση μια γαγγραινώδους σκωληκοειδούς μπορεί να συνοδεύεται προσωρινά από ανακούφιση μέρους των ενοχλημάτων του ασθενούς. Στην περίπτωση αυτή οι ασθενείς δεν χάνουν την ανησυχία τους και παραμένει, επίσης, η ακαμψία του κοιλιακού τοιχώματος. Σε άλλες περιπτώσεις, η διάτρηση μπορεί να συνοδεύεται από δημιουργία περιχαρακωμένου αποστήματος, το οποίο σχετίζεται με βελτίωση του άλγους και της ευαισθησίας και ακόμα και με επιστροφή της όρεξης. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί σε λίγες μέρες να επιστρέψουν με μάζα, η οποία δεν είχε ανευρεθεί στην αρχική εκτίμηση. Ωστόσο, οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς είναι δυνατό να αναγνωρισθούν λόγω της πολύ αργής βελτίωσης της κλινικής εικόνας. Οι περισσότεροι ασθενείς που εμφανίζουν οξύ κοιλιακό άλγος, το οποίο υποχωρεί σε λίγες ώρες και δεν συνοδεύεται από τοπική ευαισθησία, λευκοκυττάρωση, ανορεξία και σημεία συστηματικής νόσου, μπορεί μα αποκλεισθεί η σκωληκοειδίτιδα και να πάρουν εξιτήριο. Πρέπει, όμως, να λάβουν οδηγίες για επανεξέταση στην περίπτωση που τα συμπτώματα επιστρέψουν.

Οι ασθενείς, στους οποίος η κλινική εικόνα δεν βελτιώνεται αισθητά, απαιτούν μεγάλη επαγρύπνηση. Ενδοφλέβια υγρά θα πρέπει να χορηγηθούν, ενώ δεν θα πρέπει να δοθεί παυσίπονη και αντιβιοτική αγωγή. Είναι αρχή ασφάλειας, ότι η διαχείριση αυτών των ασθενών θα πρέπει να γίνεται σε πτέρυγα κλινικής ή στην πτέρυγα παρακολούθησης του τμήματος των επειγόντων. Η εξέλιξη των σημείων, των συμπτωμάτων καθώς και του αριθμού των λευκοκυττάρων θα πρέπει να επανεκτιμηθεί σε 6 με 24 ώρες, κατά προτίμηση από τον ίδιο ιατρό. Σε αυτές τις περιπτώσεις η εξέλιξη των συμπτωμάτων ξεκαθαρίζει τη διάγνωση και τα διαλείμματα μεταξύ των εκτιμήσεων θέτουν μικρό κίνδυνο για την έκβαση. Σε άλλες περιπτώσεις, είναι προτιμότερο και ωφέλιμο να γίνουν νωρίς απεικονιστικές εξετάσεις.

4. Απεικόνιση

 Δεν υπάρχει δημοσιευμένη άποψη σχετικά με τη χρήση των απεικονιστικών τεχνικών στην εκτίμηση ασθενών με υποψία σκωληκοειδίτιδας. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, η μειωμένη επίπτωση της σκωληκοειδίτιδας σε σχέση με άλλες οντότητες, ιδιαίτερα κακοήθειες, κάνει εύλογη τη χρήση αξονικής τομογραφίας κοιλιάς και πυέλου για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τον αποκλεισμό άλλων εξεργασιών. Σε ορισμένες περιπτώσεις η ΑΤ μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε καθοδηγούμενες παρεμβάσεις, με σκοπό την αποφυγή διενέργειας λαπαροτομίας σε ασθενείς με οξεία νόσο ή σε ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο επιπλοκών από τη γενική αναισθησία. 

Σε νεότερους ασθενείς, ιδιαίτερα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, το υπερηχογράφημα μπορεί να φανεί χρήσιμο στον αποκλεισμό γυναικολογικών παθήσεων και στην εκτίμηση της σκωληκοειδούς. Η χρήση του σε συνδυασμό με καλή λήψη ιστορικού και προσεκτικής εξέτασης μειώνει την αναγκαιότητα λαπαροτομίας και λαπαροσκόπησης για την επίτευξη διάγνωσης. Επειδή το υπερηχογράφημα είναι γενικά φθηνή εξέταση, προτιμάται σε παιδιά και νέους ενήλικες με αβέβαιη διάγνωση. 

Παρόλο που οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας έχουν συμπεριληφθεί στην παραδοσιακή εκτίμηση τέτοιων ασθενών, 57 είναι δύσκολο να εκτιμήσουμε τη χρήση τους ως εξέταση ρουτίνας έκτος και αν πιθανολογείται η διάτρηση κοίλου σπλάχνου (πχ δωδεκαδακτυλικού έλκους ή εκκολπώματος). Όταν τέτοιες παθήσεις τίθενται σε σοβαρή υποψία κατά τη διαφορική διάγνωση, η χρήση απλών ακτινογραφιών για την επιβεβαίωση ύπαρξης αέρα ενδοπεριτοναϊκά οδηγεί σε ταχύτερη διάγνωση. Εκτός ασυνήθιστων περιπτώσεων, ο βαριούχος υποκλυσμός δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενή με μεγάλη υποψία σκωληκοειδίτιδας.

5. Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης

Εφόσον έχει τεθεί η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση εκτός ασυνήθιστων καταστάσεων. Μια τέτοια περίπτωση αποτελούν ασθενείς, στους οποίους έχει υποχωρήσει η οξεία νόσος αλλά έχει επιπλεχθεί με τη δημιουργία περιχαρακωμένου αποστήματος. Η αξονική τομογραφία αποτελεί εξαιρετική εξέταση για τον προσδιορισμό τέτοιων ευρημάτων. Σε μερικές περιπτώσεις, η μονοθεραπεία με αντιβιοτική αγωγή μπορεί να οδηγήσει στην αποδρομή του αποστήματος. Σε άλλες περιπτώσεις, γίνεται χρήση της καθοδηγούμενης από αξονικό τομογράφο διαδερμικής παροχέτευσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η βάση της σκωληκοειδούς στο τυφλό δεν είναι αναγνωρίσιμη μέσα στη φλεγμονώδη μάζα και έτσι ούτε είναι ασφαλής μια διεγχειρητική σύγκλειση ούτε προσφέρει πολλά περισσότερα η χειρουργική επέμβαση σε σχέση με τη διαδερμική παροχέτευση. Με διαδερμική παροχέτευση καθοδηγούμενη από ΑΤ αποφεύγεται η λαπαροτομία μέχρι την επίτευξη οριστικής (ονομάζεται διαλείπουσα) σκωληκοειδεκτομής εβδομάδες αργότερα. Η προσέγγιση αυτή ταιριάζει ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο για επιπρόσθετη νοσηρότητα, σε ασθενείς με οξεία νόσο και αμφιλεγόμενη κατάσταση. Αξίζει να τονιστεί, ότι η συντηρητική προσέγγιση εφαρμόζεται πιο επιτυχημένα κατά την αποδρομή της οξείας νόσου ή σε περιχαρακωμένα αποστήματα. Πολλοί ασθενείς αντιμετωπίζονται καλύτερα με άμεσο χειρουργείο, μόλις η διάγνωση τεθεί. 

Θα πρέπει να αναφερθεί, πως ένας αριθμός κλινικών ιατρών έχει εκτιμήσει την πιθανότητα χρήσης αντιβιοτικής αγωγής ως μονοθεραπείας στη θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε αρχικό στάδιο. Σε μία αξιοσημείωτη μελέτη, οι Eriksson και Granstrom, πραγματοποίησαν μια τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη δοκιμή σε 40 ασθενείς, οι οποίοι προσήλθαν με κοιλιακό άλγος διάρκειας μικρότερης των 72 ωρών και με πιθανή διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας. 20 ασθενείς έλαβαν για 2 ημέρες ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή  ακολουθούμενη από 8 ημέρες από του στόματος αντιβιοτική αγωγή. Από αυτούς, σε 1 διενεργήθηκε εγχείρηση και σε 7 διενεργήθηκε αργότερα χειρουργείο λόγω υποτροπής σκωληκοειδίτιδας. Σε 20 ασθενείς που διενεργήθηκε χειρουργείο, η διαγνωστική ακρίβεια ήταν 85% και δεν υπήρξε περιεργχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα. Η μελέτη αυτή δε σχεδιάστηκε με σκοπό να εκτιμήσει την επίπτωση ασυνήθιστων αλλά με υψηλή θνητότητα συμβαμάτων. Ωστόσο, απεικονίζει το σχετικά μεγάλο κόστος και βαθμό υποτροπής της συντηρητικής αντιμετώπισης. Θα ήταν δύσκολο να θεωρηθεί πως η συντηρητική προσέγγιση είναι μια προσέγγιση με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από κόστος στις περισσότερες κλινικές περιπτώσεις. 

6. Προεγχειρητική προετοιμασία

Όταν τεθεί η διάγνωση και η χειρουργική αντιμετώπιση επιτευχθεί, ο ασθενείς θα πρέπει να ανακουφιστεί από τον πόνο με παυσίπονη αγωγή. Το ισοζύγιο των υγρών θα πρέπει να παρακολουθείται στενά χρησιμοποιώντας κλινικές ενδείξεις ( σφυγμός, αρτηριακή πίεση, διούρηση). Αν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία σχετικά με την επίτευξη αναπλήρωσης υγρών, τότε τοποθετείται καθετήρας Folley για τον ακριβή υπολογισμό της διούρησης. Οι ασθενείς με σύνθετες καρδιακές, νεφρικές αναπνευστικές νόσους μπορεί να χρειασθούν πιο επεμβατικές μεθόδους παρακολούθησης. Αν υπάρξει μικρή καθυστέρηση (μικρότερη από 4 ώρες) μέχρι τη χειρουργική αντιμετώπιση, τότε ίσως υπάρχει χρόνος για πλήρη αναπλήρωση του ενδαγγειακού όγκου και μείωση των κινδύνων για χειρουργική επέμβαση. Η ηλεκτρολυτική ισορροπία συχνά δεν διαταράσσεται έκτος αν η νόσος παραταθεί και προκύψουν επιπλοκές (π.χ. απόφραξη εντέρου). Αν προκύψει διαταραχή ηλεκτρολυτών, τότε αυτή θα πρέπει να διορθωθεί.

Όταν τεθεί η απόφαση για χειρουργείο, τότε μπορεί να γίνει έναρξη αντιβιοτικής αγωγής, όπου περιλαμβάνει κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς μονή ή σε συνδυασμό με αντιβιοτικά ευρείας κάλυψης κατά Gram(-) αερόβιων (κυρίως E. Coli) και αναερόβιων (Bacteroides spp). Θα πρέπει να επισημανθεί, ότι ο στόχος της αντιβιοτικής αγωγής δεν είναι να θεραπεύσει την ίδια τη σκωληκοειδίτιδα. Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις τα αντιβιοτικά μειώνουν την πιθανότητα διαπύησης της τομής και λοίμωξης της περιτοναϊκής κοιλότητας μετά το χειρουργείο καθώς και προστατεύουν από τις επιπτώσεις της βακτηριαιμίας. Σε επιπλεγμένες περιπτώσεις με σχηματισμό αποστήματος ή βακτηριαιμίας, τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των επιπλοκών. Η βιβλιογραφία σχετικά με την προφύλαξη με αντιβιοτικά είναι πολύπλοκη, αλλά φαίνεται να επικρατεί η εξής άποψη: (1) σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, οι κεφαλοσπορίνες β γενιάς είναι αποτελεσματικές για τις επιπλοκές από την διενέργεια τομής σε ίδιο βαθμό με τη θεραπεία με σχήμα αντιβιοτικών παραγόντων. (2) Η αντιβιοτική ηαγωγή είναι πιο αποτελεσματική όταν εφαρμόζεται προ ή διεγχειρητικά, ώστε να επιτευχθούν επαρκή επίπεδα στους ιστούς κατά τη διενέργεια τομής. (3) Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, μια δόση αρκεί. Οι επιπλέον δόσεις μετεγχειρητικά δεν οδηγούν σε επιπλέον μείωση του ποσοστού λοιμώξεων. 

7. Αποφάσεις σχετικά με το χειρουργείο

Η πρώτη απόφαση που πρέπει να ληφθεί είναι για το εάν η επέμβαση θα γίνει με κλασσική “ανοικτή” μέθοδο ή με λαπαροσκόπηση. Ένας αριθμός μελετών σύγκρισης αποτελέσματος-κόστους και μεταναλύσεις έχουν δημοσιευθεί τα τελευταία χρόνια. Ιδανικά, αυτές οι μελέτες θα πρέπει να αφορούν: (1) αποτελέσματα που σχετίζονται με την κάθε μέθοδο σε ασθενείς με μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα και σε ασθενείς με επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα (γάγγραινα, διάτρηση, απόστημα) και (2) αποτελέσματα σχετικά με την κάθε μέθοδο σε ασθενείς στους οποίους η διάγνωση είναι αβέβαιη και σε αυτούς που η διάγνωση είναι βέβαιη. 

Βασιζόμενοι στις πιο πρόσφατες πληροφορίες γίνεται ξεκάθαρο, ότι σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, όπου έχει τεθεί η διάγνωση, η λαπαροσκοπική μέθοδος προσφέρει σχετική μείωση στο άλγος, μέση μείωση στο χρόνο νοσηλείας και πιθανά μείωση του ποσοστού διαπύησης της τομής. Με τη μέθοδο αυτή επιτυγχάνεται ταχύτερη επιστροφή στην εργασία. Ωστόσο, ο χειρουργικός χρόνος και το κόστος είναι υψηλότερα στη λαπαροσκοπική μέθοδο. Έτσι, σε μια ανάλυση κόστους, το όφελος από τη λαπαροσκοπική μέθοδο μπορεί να αναγνωριστεί όταν ο ασθενής επιστρέφει στην εργασία και είναι αποδοτικός και ενεργός πιο σύντομα από ότι αυτόν που έχει χρησιμοποιηθεί η ανοικτή μέθοδος. Το πλεονέκτημα δεν έχει ακόμα αποδειχθεί. Ασθενείς με επιπλοκές της σκωληκοειδίτιδας δεν έχουν συμπεριληφθεί ακόμη σε αρκετά μεγάλους αριθμούς, έτσι ώστε να τεθούν συμπεράσματα για τα σχετικά πλεονεκτήματα και των δύο μεθόδων. Εν τω μεταξύ, η βέλτιστη επιλογή μεθόδου θα πρέπει να εξαρτάται από την βεβαιότητα της διάγνωσης, τη πολυπλοκότητα της σκωληκοειδίτιδας και της σοβαρότητας της νόσου.

Η μόνη περίπτωση που η λαπαροσκοπική μέθοδος προσφέρει σίγουρο πλεονέκτημα είναι όταν η διάγνωση είναι αμφιλεγόμενη. Η διάγνωση είναι ιδιαίτερα δύσκολη σε νέες γυναίκες. Σε αυτή την ομάδα, ένα ποσοστο 25%-50% των ασθενών που διερευνήθηκαν στα πλαίσια διάγνωσης οξείας σκωληκοειδίτιδας θα ανευρεθεί άλλη αιτία/παθολογία. Ωστόσο, το ποσοστό “αρνητικής διερεύνησης” αναμένεται να μειωθεί με την αύξηση της χρήσης απεικονιστικών μεθόδων, όπως το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία. Είναι πιθανό, οι ασθενείς αυτής της ομάδας να αποτελέσουν πρόκληση. Με αυτό τον τρόπο, είναι πιθανό να αποδειχθεί, ότι οι ασθενείς αυτής της υποομάδας θα έχουν μεγαλύτερο όφελος από τη λαπαροσκόπηση. 

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η σκωληκοειδής απόφυση αφαιρείται εφόσον φλεγμαίνει. Σημείο κλειδί για το χειρουργείο αποτελεί την εκτομή της σκωληκοειδούς από τη βάση της, στο σημείο συμβολής των κολικών ταινιών στο τοίχωμα του τυφλού. Η αποτυχία της ολικής εκτομής της σκωληκοειδούς μπορεί να οδηγήσει στη παραμονή κολοβώματος αρκετά μεγάλου για την πρόκληση περιτονίτιδας. Έχουν καταγραφεί τέτοιες περιπτώσεις σε ασθενείς ακόμα και μετά από πολλά χρόνια από τη σκωληκοειδεκτομή. Τέτοια περιστατικά οφείλουν να καθιστούν σε επαγρύπνηση τον ιατρό: ακόμα και όταν ο ασθενής αναφέρει προηγούμενη σκωληκοειδεκτομή και έχει τομή που το αποδεικνύει, υπάρχει ακόμα η πιθανότητα υποτροπής της σκωληκοειδίτιδας.

Μόλις η σκωληκοειδής απόφυση αναγνωρισθεί/εντοπιστεί, κόβεται κοντά στη βάση της. Όταν η επέμβαση γίνεται ανοικτά, είναι σύνηθες να αναστρέφεται το κολόβωμα της  εντός του αυλού του τυφλού. Ωστόσο, δεν έχει αποδειχθεί ότι με τη μέθοδο αυτή μειώνεται το ποσοστό μετεγχειρητικής διαφυγής ή σχηματισμού συριγγίου. Και τα δύο συμβάματα είναι εξαιρετικά σπάνια σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις. Στη λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή, η σκωληκοειδής απόφυση τέμνεται στη βάση της, συνήθως με τη χρήση συρραπτικού και ν αναστροφή του κολοβώματος δεν πραγματοποιείται. Όταν η βάση της δεν μπορεί να αναγνωριστεί, λόγω φλεγμονής ή αποστήματος, εμποδίζεται η ασφαλής διατομή και ένα κλειστό σύστημα παροχέτευσης θα πρέπει να τοποθετηθεί εντός της κοιλότητας. Εάν ο αυλός της σκωληκοειδούς δεν έχει απαλειφθεί, η παροχέτευση επιτρέπει τη δίοδο εντερικού περιεχόμενου προς τα έξω, και επομένως εμποδίζει τη συσσώρευση πύου και εντερικού περιεχομένου εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας.

Εάν κατά την ερευνητική λαπαροσκόπηση δεν αναγνωρισθεί φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής, θα πρέπει να διερευνηθεί η αιτία του κοιλιακού άλγους. Ο περιφερικός ειλεός θα πρέπει να διερευνηθεί για τουλάχιστον 60 εκατοστά, για ανεύρεση εκκολπώματος Meckel, ευρήματα νόσου Crohn, ειλεΐτιδα, μεσεντέριο λεμφαδενίτιδα. Ειδικά σε ασθενείς άνω των 40, το τυφλό,ο ειλεός και το σιγμοειδές κόλον θα πρέπει να ελέγχονται για οξεία εκκολπωματίτιδα ή κακοήθεια. Σε γυναίκες τα όργανα της πυέλου θα πρέπει να ελέγχονται σχολαστικά για τον αποκλεισμό παθολογίας από ωοθήκες, σάλπιγγες και μήτρα. Αν είναι δυνατό, το χέρι ή το λαπαροσκόπιο θα πρέπει να οδηγηθούν σε σημείο τέτοιο ώστε να ελεγχθεί η χοληδόχος κύστη και το δωδεκαδάκτυλο, ιδιαίτερα επί ύπαρξης θολερού υγρού. Εάν καμμία αιτία κοιλιακού άλγους δεν αναγνωριστεί, είναι φρόνιμο να αφαιρεθεί η σκωληκοειδής απόφυση. Υπάρχουν τρείς λόγοι εκτομής της σκωληκοειδούς ακόμα και όταν αυτή φαίνεται μακροσκοπικά φυσιολογική. Πρώτον :η παρουσία ουλής και ιστορικού χειρουργικής διερεύνησης της κοιλιάς μπορεί να ωφελήσει μεταγενέστερα τον ιατρό να συμπεράνει ότι η σκωληκοειδής απόφυση έχει αφαιρεθεί. Δεύτερον, εάν ο πόνος επανέλθει στη περιοχή, με την προηγηθείσα εκτομή της σκωληκοειδούς αφαιρείται η σκωληκοειδίτιδα από την διαφοροδιάγνωση. Τρίτον: ακόμα και σε μακροσκοπικά φυσιολογικές σκωληκοειδείς αποφύσεις, μια πρώιμη ενδοτοιχωματική ή ορογόνια φλεγμονώδης αλλοίωση (περισκωληκοειδίτιδα) έχει παρατηρηθεί με συχνότητα 25-50% στη μικροσκόπηση ή με τη χρήση ειδικών χρώσεων για ανίχνευση φλεγμονωδών κυτταροκινών. Αυτά τα ευρήματα έχουν χρησιμοποιηθεί για να υποστηρίξουν ότι η μη εκτομή της σκωληκοειδούς απόφυσης σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπές (οι οποίες θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί ) σε ποσοστό έως και 25%.

Η τελευταία διεγχειρητική απόφαση που πρέπει να ληφθεί είναι: εάν η τομή θα πρέπει να παραμένει ανοικτή (με το ενδεχόμενο διαπύησης) ή εάν θα πρέπει να γίνει πρωτογενής σύγκλειση. Παρ’ όλο που οι περισσότεροι συγγραφείς προτείνουν να παραμείνει ανοικτή η τομή όταν υπάρχει μεγάλη ποσότητα πύου και εντερικού περιεχόμενου , υπάρχουν όλο και περισσότερα στοιχεία, πως αυτή η διαδικασία ίσως είναι εξίσου επισφαλής και έχει μειωμένη απόδοση κόστους έναντι αποτελεσματικότητας, σε σχέση με τη σύγκλειση της τομής (όπου είναι εφικτό)  και τη μετέπειτα αντιμετώπιση οποιασδήποτε ενδεχόμενης διαπύησης παρουσιαστεί. Τέτοιες αποφάσεις θα πρέπει να εξατομικεύονται για τον κάθε ασθενή. 

8. Μετεγχειρητική φροντίδα

Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορούν να λαμβάνουν υγρά και κατόπιν στερεά τροφή, όταν είναι σε θέση να την ανεχτούν, και το εξιτήριο θα πρέπει να αναμένεται εντός 24 έως 48 ωρών. Μετεγχειρητική αντιβιοτική αγωγή και ρινογαστρική αποσυμφόρηση δεν ενδείκνυται ως ρουτίνα σε αυτούς. Σε ασθενείς, στους οποίους έχει παρουσιαστεί διάτρηση, απόστημα ή άλλη επιπλοκή , η μετεγχειρητική φροντίδα ακολουθεί διαφορετική πορεία. Σε εγκατεστημένη περιτονίτιδα ή όταν υπάρχει αποστήμα μπορεί να χρειαστεί μεγαλύτερη διάρκεια αντιβιοτικής αγωγής (από 5 έως 7 ημέρες μετά το χειρουργείο). Η αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών εξατομικεύεται με βάση την πολυπλοκότητα και τη σοβαρότητα της νόσου.

9. Ειδικές περιπτώσεις

Α. Ηλικιωμένοι

Είναι ευρέως αποδεδειγμένο ότι ηλικιωμένοι ασθενείς με σκωληκοειδίτιδα παρουσιάζουν ηπιότερα συμπτώματα, κλινικά σημεία και λευκοτυττάρωση. Πάνω από το 30% των ηλικιωμένων ασθενών προσέρχονται στον ιατρό σε περισσότερο από 48 ώρες από την έναρξη της νόσου. Στο 50% έως 70% των ηλικιωμένων ασθενών παρουσιάζεται διάτρηση κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Επιπλέον, οι ηλικιωμένοι είναι ευπαθείς σε κακοήθεια και σε άλλες καταστάσεις οι οποίες περιλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση, κάνοντας έτσι τη προεγχειρητική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας δυσκολότερη. Περιεγχειρητικές επιπλοκές και θνητότητα λόγω καθυστερημένης παρέμβασης αυξάνονται με το γήρας. Παρ’ όλα αυτά η έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε αποδεκτά ποσοστά επιπλοκών. Σε μια ομάδα 100 ασθενών άνω των 80 ετών, που διερευνήθηκαν για οξεία σκωληκοειδίτιδα, 31 εξ’ αυτών δεν είχαν σκωληκοειδίτιδα. Διερεύνηση με αρνητικά αποτελέσματα για σκωληκοειδίτιδα συσχετίστηκε με μηδενική θνητότητα, σε αντίθεση όμως με την θνητότητα να φτάνει στο 21% στους 49 ασθενείς που παρουσίασαν διάτρηση. Αυτές οι διαπιστώσεις υποστηρίζουν, ότι ο κίνδυνος της καθυστέρησης είναι μεγαλύτερος από αυτόν της χειρουργικής διερεύνησης. Παρά ταύτα, σε αυτή την ηλικιακή ομάδα, είναι ορθό να υπάρχει πιο επιθετική στάση στη διαγνωστική προσπέλαση (π.χ. αξονική τομογραφία) ώστε να επιβεβαιωθεί μια σκωληκοειδίτιδα ή άλλη παθολογία πιο γρήγορα και η καταλληλότερη παρέμβαση να γίνει νωρίς.

Β. Η εγκυμοσύνη:

Η διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας κατά τη κύηση αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται παγκρεατίτιδα, παθήσεις χοληφόρων και εξεργασίες που αφορούν τα όργανα της πυέλου. Η κύηση, ιδιαίτερα στα πρώτα στάδια, συνοδεύεται από ναυτία, εμέτους και άλγος. Στο πρώτο τρίμηνο και στο πρώτο μισό του δεύτερου τριμήνου, η εξέλιξη των συμπτωμάτων και σημείων διαφέρουν από αυτά μιας μη εγκυμονούσης γυναίκας. Μετά τον πέμπτο μήνα το τυφλό και η σκωληκοειδής απόφυση μετατοπίζονται προς τα επάνω από την αυξανόμενη σε μέγεθος μήτρα. Στο τελευταίο τρίμηνο, εντοπισμένη ευαισθησία από την σκωληκοειδή απόφυση μπορεί να εμφανιστεί στο άνω πλάγιο και άνω δεξιό τεταρτημόριο της κοιλιάς. Ο υπέρηχος είναι πολύ βοηθητικός σε αυτές τις περιπτώσεις, γιατί μπορεί να απεικονίσει τη σκωληκοειδή απόφυση, τη χοληδόχο κύστη, τη μήτρα και άλλα όργανα της πύελου. Θα πρέπει να αποφεύγεται τελείως, αν είναι δυνατό, η διενέργεια απλών ακτινογραφιών. Παρ’ όλα αυτά, υπάρχουν εξαιρετικά εξατομικευμένες συνθήκες, στις οποίες η ΑΤ ή άλλες ακτινοδιαγνωστικές μέθοδοι, που χρησιμοποιούν ιονίζουσα ακτινοβολία, μπορεί να είναι πραγματικά  απαραίτητες για την διάγνωση αλλά και για το όφελος στην υγεία της μητέρας. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να υπενθυμίζεται, ότι ο κίνδυνος για το έμβρυο, ο οποίος δεν είναι αμελητέος, είναι συνήθως μικρότερος από τον κίνδυνο αυτόματης αποβολής ή τυχαίας γενετικής ανωμαλίας. 

Όταν η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας θεωρείται πιθανή, η ασθενής θα πρέπει να διερευνηθεί χειρουργικά. Οι παρακάτω συλλογισμοί θα πρέπει να είναι στο νου εάν η διάγνωση δεν είναι βέβαιη: α) η σκωληκοειδίτιδα δεν είναι συνήθης σε κάποιο από τα 3 τρίμηνα. β) η διάτρηση είναι πιθανό να συμβεί κυρίως στο τρίτο τρίμηνο λόγω καθυστέρησης στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας ή στην καθυστέρηση αναγνώρισης της αναγκαιότητας χειρουργικής επέμβασης. γ) η εμβρυική θνητότητα είναι κάτω από 5% εάν η σκωληκοειδής αφαιρεθεί πριν την ρήξη της και πάνω από 20 % αφού επέλθει ρήξη. δ)η μητρική θνητότητα είναι μικρή, περίπου 1%, και έχει αναφερθεί σχεδόν αποκλειστικά σε ασθενείς που είχαν διάτρηση σκωληκοειδούς. Από  την άλλη μεριά, ασθενής και συγγενείς θα πρέπει να ενημερωθούν σχετικά με τους κινδύνους της λαπαροτομίας (με πιθανότητα αρνητικών ευρημάτων) για το έμβρυο. Παρ’ όλα αυτά αυτός ο κίνδυνος αυτός φαίνεται να είναι μικρότερος από αυτόν που εκτιμάται στην ύπαρξη οξείας σκωληκοειδίτιδας (δεν έχει εκτιμηθεί σε ποσοστό αλλά δεν μπορεί να αγνοηθεί). Συνολικά, ωστόσο, φαίνεται ότι μπορεί ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού να αυξάνεται, όμως η ουσιαστική βλάβη στο έμβρυο δεν συσχετίζεται με την αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα. Όλα τα παραπάνω είναι υπέρ της διενέργειας χειρουργικής διερεύνησης σε αμφίβολες περιπτώσεις και η αιτία των μεγαλύτερων ποσοστών λαπαροτομίας με αρνητικά ευρήματα ( 25 έως 40%) από αυτά που έχουν αναφερθεί. 

Ένας πρόσθετος συλλογισμός είναι: εάν είναι ασφαλές και κατάλληλο να διενεργηθεί στην εγκυμονούσα ασθενή ερευνητική λαπαροσκόπηση και σκωληκοειδεκτομή. Στο τελευταίο τρίμηνο της κύησης, είναι πολύ δύσκολο τεχνικά να φθάσουν τα λαπαροσκοπικά εργαλεία στη περιοχή της σκωληκοειδούς, η οποία βρίσκεται επάνω ή πίσω από την μήτρα , διαδικασία που είναι σαφώς γρηγορότερη όταν γίνεται με ανοικτά. Αντίθετα, στο πρώτο και πρώτο μισό του δεύτερου τριμήνου είναι εφικτό να πραγματοποιηθεί λαπαροσκόπηση και λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Ωστόσο, υπάρχουν ενδοιασμοί, όσον αφορά την απάντηση του εμβρύου στην υπερκαπνία, η οποία προκαλείται κατά τη διάρκεια εμφύσησης C02 στην κοιλιά. Επιπροσθέτως, η εμφύσηση αυτή προκαλεί αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και ενδέχεται να έχει δυσμενείς επιπτώσεις στην μητροπλακουντιακή κυκλοφορία. Η ασφάλεια του λαπαροσκοπικού χειρουργείου κατά την κύηση παραμένει αμφιλεγόμενο ζήτημα, με κάποιους να υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχουν δυσμενείς επιπτώσεις και άλλους να αναφέρουν υψηλότερα από το αναμενόμενο συμβάματα με ανεπιθύμητες επιπτώσεις στο έμβρυο. Συμπερασματικά, η ερευνητική λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι χρήσιμη για τη διάγνωση οξέως, επιδεινούμενου κοιλιακού πόνου σε ασθενή που βρίσκεται στο πρώτο τρίμηνο και στο πρώτο μισό του δεύτερου τριμήνου της κυήσης. Όταν η διάγνωση σκωληκοειδίτιδας, όμως, είναι βέβαιη, η ανοικτή προσπέλαση είναι, πιθανώς, η γρηγορότερη μέθοδος αντιμετώπισης.

Γ. Σε ανοσοκατεσταλμένους:

Η ανοσοκαταστολή μεταβάλει την απάντηση του ασθενή στην τοπική και συστηματική φλεγμονή και καθυστερεί τη φυσιολογική διαδικασία επούλωσης τραύματος. Επειδή η σκωληκοειδίτιδα πλήττει ασθενείς όλων των ηλικιών και όλων των κοινωνικών στρωμάτων, θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ενός οξέως κοιλιακού άλγους σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση οργάνου, σε χημειοθεραπευόμενους ασθενείς με κακοήθεια, σε ασθενείς με ανεπάρκεια μυελού των οστών ή αιματολογικών κακοηθειών και σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από ΗΙV, ΗTLV. Μια ολοκληρωμένη συζήτηση για το κοιλιακό άλγος σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς είναι πέρα από τους στόχους αυτού του κεφαλαίου. Εντούτοις, αξίζει να αναφερθεί, ότι η διαφορική διάγνωση είναι εκτεταμένη, συμπεριλαμβάνοντας φαρμακευτική παγκρεατίτιδα ή ιογενή (CMV) λοίμωξη, ιογενή ηπατίτιδα, μη λιθιασική χολοκυστίτιδα (ιογενής, Campylobacter, ισχαιμία), ενδοπεριτοναϊκή φλεγμονή από ευκαιριακή λοίμωξη, δευτεροπαθή κακοήθη νεοπλάσματα όπως λεμφώματα, νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή ή ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα.

Ο ασθενής με γνωστή HIV λοίμωξη και AIDS μπορεί να θέσει ένα εξαιρετικά δύσκολο διαγνωστικό δίλημμα και να αποτελέσει θεραπευτική πρόκληση. Πρόσφατα, ωστόσο, κατακτήθηκαν συγκεκριμένες γνώσεις: Πρώτον, η οξεία σκωληκοειδίτιδα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και να αντιμετωπίζεται όπως συνήθως σε ασθενείς με HIV, οι οποίοι δεν πληρούν τα κριτήρια για AIDS. Σε αυτή την ομάδα ασθενών, η σκωληκοειδίτιδα αποτελεί τη διάγνωση στο 80% των ασθενών που προσέρχονται με το κατάλληλο κλινικό ιστορικό, ευρήματα και απεικονιστικές εξετάσεις. Στα τέλη της δεκαετίας του 80 το ποσοστό βρέθηκε ότι το ποσοστό διάτρησης ήταν κοντά στο 40%. Μεταγενέστερες αναλύσεις οδήγησαν στο συμπέρασμα, ότι η καθυστέρηση στην εύρεση θεραπείας και στη σύσταση για χειρουργείο, πιθανώς οδήγησαν στην αύξηση του ποσοστού διάτρησης σε αυτή την ομάδα ασθενών. Με πρώιμη αναγνώριση και αντιμετώπιση, το ποσοστό διάτρησης δεν θα πρέπει να διαφέρει από αυτό του πληθυσμού χωρίς HIV λοίμωξη.

 Όταν ένας ασθενής με AIDS και σχετικές με AIDS επιπλοκές προσέρχεται με οξύ κοιλιακό άλγος δεξιού κάτω τεταρτημορίου κοιλίας, τότε η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να περιλαμβάνει: CMV λοίμωξη, μυκοβακτηρίδια ή άλλους ευκαιριακούς μικροοργανισμούς, όπως Cryptosporidia. Θα πρέπει, επίσης, να περιλαμβάνει νεοπλασματικές εξεργασίες, όπως λέμφωμα και σάρκωμα Kaposi. Όντως η απόφυση μπορεί να φλεγμαίνει τουλάχιστον στο 30% των περιπτώσεων και η αιτία της φλεγμονής μπορεί να είναι λοιμογόνος παράγοντας. Το άλγος συνήθως είναι άτυπο και η καθυστέρηση στην αναγνώριση και τη θεραπεία είναι συνήθεις. Συνιστάται η πρώιμη χρήση αξονικής τομογραφίας τόσο για τη διάγνωση όσο και τον αποκλεισμό άλλων παθολογικών διεργασιών. Οι δείκτες νοσηρότητας και θνητότητας της οξείας σκωληκοειδίτιδας θεωρούνται ότι είναι σχεδόν απαγορευτικοί. Ακόμη και σήμερα είναι ξεκάθαρο, πως οι ασθενείς με AIDS έχουν μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών και θνησιμότητας μετά από επείγουσα λαπαροτομία. Ωστόσο, η πρώιμη διάγνωση και θεραπεία σχετίζονται με εξαιρετικά ποσοστά βραχυπρόθεσμης επιβίωσης και εξιτηρίων. Η ύπαρξη AIDS δεν θα πρέπει να θεωρείται αντένδειξη για επιθετική διάγνωση και χειρουργική αντιμετώπιση. 

Δ. Λοίμωξη από campylobacter jejuni και yersinia enterocolitica

Αυτά τα δύο βακτήρια είναι υπεύθυνα για ένα μικρό ποσοστό οξείας σκωληκοειδίτιδας. Σε μια προοπτική μελέτη 2861 ασθενών, στους οποίους διενεργήθηκε σκωληκοειδεκτομή λόγω υποψίας σκωληκοειδίτιδας, το 3,6% είχαν Yersinia (υπότυποι 03 και 09) όπως καλλιεργήθηκε από το δείγμα ιστού. Στο 75% των περιπτώσεων Υ.enterocolitica καλλιεργήθηκε στα κόπρανα, στο 62% παρατηρήθηκε μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα και τελική ειλεΐτιδα. Οξεία πυώδης σκωληκοειδίτιδα προέκυψε στο 1% των Yersinia θετικών ασθενών, ωστόσο δεν υπήρχαν συμβάματα διάτρησης ή γάγγραινας. Το 03 στέλεχος είναι συνήθως ευαίσθητο στην αμπικιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ, στην κεφοξιτίνη, στη σιπροφλοξασίνη και στη τριμεθοπρίμη. Η αμπικιλλίνη δεν είναι αποτελεσματική ως μονοθεραπεία. Λόγω της γενικά αυτοπεριοριζόμενης φύσης της νόσου, τα αντιβιοτικά ενδείκνυνται μόνο όταν ο πυρετός και τα συμπτώματα (διάρροιες, κράμπες) είναι έντονα.

Το Campylobacter jejuni καλλιεργείται στο περίπου 2% των ασθενών με υποψία σκωληκοειδίτιδας. Η παθολογία, συνήθως, περιορίζεται σε φλεγμονή του βλεννογόνου. Φλέγμονας, διάτρηση και απόστημα είναι σπάνια ενώ τελική ειλεΐτιδα παρατηρείται στο 50% των ασθενών. Η διάρροια παρατηρείται στο 80% των ασθενών σε συνδυασμό με το άλγος, αλλά συχνά προηγείται αυτού, το οποίο θα πρέπει να είναι ενδεικτικό σύμπτωμα. Αίμα στα κόπρανα υπάρχει στο 50% των περιπτώσεων. Λευκοκύτταρα και μικροοργανισμοί με χαρακτηριστική μορφολογία (μεγάλοι καμπυλωτοί Gram αρνητικοί βάκιλλοι) μπορεί να ανευρεθούν στα κόπρανα με τη χρήση χρώσης Gram. Ο πυρετός είναι επίσης συχνός και εμφανίζεται πρώιμα στην πορεία της νόσου σε σχέση με αυτόν της σκωληκοειδίτιδας. Πρόδρομα συμπτώματα, όπως κεφαλαλγία, μυαλγίες και δυσφορία συχνά προηγούνται της έναρξης του άλγους. Τα αντιβιοτικά χρησιμοποιούνται μόνο σε περιπτώσεις που δεν αποδράμουν γρήγορα. Το υπερηχογράφημα μπορεί να φανεί χρήσιμο σε αυτές τις περιπτώσεις, αφού μπορεί να αναδείξει ευρήματα τελικής ειλεΐτιδας.

ΧΡΟΝΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

Χρόνιο άλγος δεξιού κάτω τεταρτημορίου κοιλιάς συχνά αποδίδεται σε χρόνια σκωληκοειδίτιδα. Σε προσεκτική εξέταση μεμονωμένων περιπτώσεων, είναι γενικά πιθανό να αναγνωρισθεί αρχικό, οξύ επεισόδιο, το οποίο μπορεί να θεωρηθεί οξεία σκωληκοειδίτιδα. Ωστόσο, περιπτώσεις χρόνιας ή υποτροπιάζουσας σκωληκοειδίτιδας είναι καλά πλέον τεκμηριωμένες. Επιπλέον, υπάρχουν περιπτώσεις είναι ενδεδειγμένη η διερεύνηση ή η λαπαροσκόπηση σε επιλεγμένους ασθενείς με υποτροπιάζον άλγος και η εκτομή της σκωληκοειδούς αν δεν έχει αναγνωριστεί άλλη αιτία.

ΠΕΡΙΣΤΑΣΙΑΚΗ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

Ο όρος αυτός αναφέρεται στην εκτομή της σκωληκοειδούς όταν η λαπαροτομία ή η λαπαροσκόπηση διενεργούνται για την αντιμετώπιση ενός άλλου άσχετου κλινικού προβλήματος. Ο καθορισμένος στόχος αυτής της πρακτικής είναι να εμποδίσει μελλοντικό επεισόδιο οξείας σκωληκοειδίτιδας. Σε μια ανασκόπηση ηλικιωμένων δικαιούχων ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης, οι Warren et al. υπολόγισαν ότι 115 σκωληκοειδεκτομές θα έπρεπε να έχουν διενεργηθεί χωρίς ένδειξη ή ύπαρξη επιπλοκής, ώστε να αποτρέψουν την ύπαρξη μελλοντικών κρουσμάτων οξείας σκωληκοειδίτιδας. Επίσης, 4472 τέτοιες επεμβάσεις απαιτούνται για να αποτρέψουν μελλοντικό θάνατο από σκωληκοειδίτιδα. Είναι συνετό να διενεργείται περιστασιακή σκωληκοειδεκτομή σε παιδιά και νέους ενήλικες αλλά είναι δύσκολο να δικαιολογηθεί η πρακτική αυτή σε ασθενείς άνω των 30. Η περιστασιακή σκωληκοειδεκτομή θα πρέπει να διενεργείται αν κατά την κρίση του χειρουργού υπάρχει πιθανότητα πρόκλησης επιπλέον νοσηρότητας.

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ ΩΣ ΣΗΜΕΙΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ

Η ευαισθητοποίηση για το κόστος της ιατρικής περίθαλψης αυξάνεται όσο αυξάνεται το ενδιαφέρον για τη χρήση συγκεκριμένων διαγνώσεων και διαδικασιών στην εκτίμηση της ποιότητας της περίθαλψης και την ανεύρεση πηγών εκμετάλλευσης. Από αυτή την άποψη, λίγα κλινικά προβλήματα έχουν προσελκύσει τόσο την προσοχή όσο η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας και η επέμβαση σκωληκοειδεκτομής. Τα ποσοστά διάτρησης, αλγόριθμοι για τη χρήση εργαστηριακών εξετάσεων και τεχνικών απεικόνισης, η χρονική στιγμή και γενικότερα η χρήση της αντιβιοτικής αγωγής, η σύγκριση αποτελέσματος-κόστους των τεχνικών χειρουργικών τομών, έχουν όλα μελετηθεί εξονυχιστικά. Εντυπωσιακό είναι το γεγονός, ότι έχουν διακριθεί οι διαφορές στα πρότυπα περίθαλψης με βάση το κοινωνικοοικονομικό και ασφαλιστικό επίπεδο. Επιπλέον, έχει προταθεί ότι η ικανότητα των ειδικευόμενων χειρουργικής να επεξεργάζονται κλινικές πληροφορίες, να θέτουν συγκεκριμένη διάγνωση και να αναπτύσσουν πλάνο αντιμετώπισης αποδίδεται στη χρήση της κλινικής εικόνας, με την οποία εκδηλώνεται η οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Για κάθε φοιτητή ή ειδικευόμενο, η κάθε περίπτωση σκωληκοειδίτιδας θα πρέπει να έχει επιλυθεί και να αποτελεί ευκαιρία για ατομική σκέψη: ήταν η διάγνωση σωστή και η εγχείρηση έγκαιρη; ήταν η συμπτωματολογία του ασθενούς άτυπη; Αν ήταν η διάγνωση σωστή αλλά η χειρουργική αντιμετώπιση καθυστέρησε, τι θα μπορούσε να έχει γίνει, ώστε να διενεργηθεί η επέμβαση νωρίτερα; Αν η διάγνωση δεν ήταν σκωληκοειδίτιδα και, εκ των υστέρων, η επέμβαση δεν ήταν αναγκαία, υπήρχε κάποια πληροφορία ή οπτική που θα μπορούσε να αλλάξει την απόφαση να διενεργηθεί επέμβαση; Ο φοιτητής που μαθαίνει για τη σκωληκοειδίτιδα θα πρέπει πάντα να θυμάται πως η απόφαση για χειρουργική παρέμβαση στηρίζεται στην ισορροπία μεταξύ κινδύνου και κόστους της καθυστέρησης (διάτρηση ή επιπλοκές) και του κινδύνου κ του κόστους μιας λαπαροτομίας χωρίς ευρήματα. Σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση, όταν είναι αβέβαιη η διάγνωση, η απόφαση είναι υπέρ της χειρουργικής αντιμετώπισης. Η ποιότητα της ατομικής οξύνοιας και της περίθαλψης μπορεί να εκτιμηθεί, όταν όλες οι περιπτώσεις ανασκοπηθούν και μελετηθούν περιοδικά.

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ

Τα νεοπλάσματα ανευρίσκονται στο 0,5% των σκωληκοειδών αποφύσεων. Οι κυριότερες κατηγορίες περιλαμβάνουν το πρωτοπαθές αδενοκαρκίνωμα, κυστικά νεοπλάσματα, καρκινοειδείς όγκοι και μεταστατικοί όγκοι. Στρωματικοί όγκοι (λειομλυωμα, λειομυοσάρκωμα, λίπωμα) έχουν επίσης περιγραφτεί, αλλά είναι εξαιρετικά σπάνιοι. Το λέμφωμα περιγράφεται όλο και περισσότερο και εμφανίζεται σε ασθενείς με AIDS προκαλώντας σημαντικές επιπλοκές. 

1.Πρωτοπαθές αδενοκαρκίνωμα

Το πρωτοπαθές αδενοκαρκίνωμα της σκωληκοειδούς προέρχεται από το αδενικό επιθήλιο του βλεννογόνου. Δύο κύριες κατηγορίες έχουν αναγνωριστεί: το βλεννώδες και το σωληνώδες. Η διάγνωση της κακοήθειας τίθεται, όχι σπάνια, πριν το χειρουργείο, αφού λεμφαδενικές και απομακρυσμένες μεταστάσεις παρατηρούνται  στο 50% των περιπτώσεων. Ωστόσο, η διάγνωση του πρωτοπαθούς αδενοκαρκινώματος της σκωληκοειδούς σχεδόν ποτέ δεν τίθεται πριν το χειρουργείο. Η πιο συχνή εκδήλωση είναι αυτή της οξείας σκωληκοειδίτιδας ή αυτή του καρκινώματος του δεξιού κόλου. Άλλοι πρωτοπαθείς καρκίνοι είναι συχνά συνδεδεμένοι με αυτόν τον όγκο, συνήθως όγκοι παχέως εντέρου ή ωοθηκών (15%-30% των περιπτώσεων). Το σύστημα σταδιοποίησης για τους όγκους αυτούς είναι παρόμοιο με αυτό του καρκίνου παχέως εντέρου. Σε μία σειρά, που αναφέρθηκε από τη Mayo Clinic, στάδια Α, Β, C και D κατά Duke σχετίζονται με πενταετή επιβίωση σε ποσοστό 100%, 67%, 50% και 6% αντίστοιχα. Η ιστολογία του βλεννώδους τύπου σχετίζεται με πιο ευνοϊκή έκβαση από αυτή του σωληνώδους τύπου, ακόμα και όταν ληφθεί υπόψη διαφορά στη σταδιοποίηση. Η βέλτιστη θεραπεία είναι η δεξιά ημικολεκτομή. Ότνα η εξεργασία έχει διαγνωστεί από παθολογοανατόμο σε δείγμα σκωληκοειδούς, προτείνεται νέο χειρουργείο και διενέργεια ημικολεκτομής.

2.Κυστικά νεοπλάσματα και ψευδομύξωμα περιτοναίου

Περισταστιακά, η σκωληκοειδής μπορεί να μετατραπεί σε κυστική δομή,  οποία ονομάζεται βλεννοκήλη. Έχουν αναπτυχθεί ποικίλες θεωρίες σχετικά με την παθογένεια αυτών των βλαβών, επειδή μπορεί να κρύβουν νεοπλασματικές ή καλοήθεις βλάβες. Η πιο πειστική εξήγηση, ίσως, είναι ότι αντιπροσωπεύουν υπερπλαστικές ή νεοπλασματικές βλάβες, οι οποίες εκκρίνουν βλέννη και εντοπίζονται στον αυλό της σκωληκοειδούς, η οποία έχει αλλάξει με τέτοιο τρόπο, ώστε να συμπιέζει τον αυλό του παχέως εντέρου. 100 Νεοπλασματικές βλάβες (κυσταδένωμα, κυσταδενοκαρκίνωμα) ανευρίσκονται στο 75% με 85% περίπου των βλεννοκηλών, παρόλο που οι περισσότερες από αυτές τις βλάβες αφορούν καλοήθη κυσταδενώματα. Αυτές οι βλάβες, συνήθως, εντοπίζονται τυχαία στην ΑΤ ή εμφανίζονται ως ανώδυνες μάζες , τα τοιχώματα των οποίων μπορεί να είναι αποτιτανωμένα. Περιστασιακά, εμφανίζονται συμπτώματα, όπως κοιλιακό άλγος και περιτοναϊσμό, παρομοιάζοντας ή συγχέοντας τα κανείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Όταν η βλεννοκήλη ραγεί, αν η βλάβη είναι καλοήθης, η σκωληκοειδεκτομή αποτελεί τη θεραπεία. Αν η βλάβη είναι κακοήθης, ωστόσο, καρκινικά κύτταρα εξέρχονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα και επακολουθεί καρκινωμάτωση.

Το ψευδομύξωμα περιτοναίου προκαλείται από διαρροή και εμφύτευση βλεννοεκκριτικών κυττάρων στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η έκκριση βλέννης από αυτές τις εμφυτεύσεις καρκινικών κυττάρων οδηγεί σε επιπλοκές, όπως υποτροπιάζουσες φλεγμονές, πυκνό σχηματισμό εμφυτεύσεων με υποτροπές εντερικής απόφραξης καθώς και δημιουργία συριγγίων. Συνιστάται ευρεία χειρουργική εκτομή της πρωτοπαθούς νόσου, εφόσον είναι δυνατη. Η φυσική ιστορία αυτών των εμφυτευμένων όγκων είναι ότι είναι γενικά αδρανείς, έτσι το ποσοστό επιβίωσης ξεπερνά το 50% στην πενταετία. Κατά την περίοδο αυτή, ωστόσο, δεν είναι σπάνιο, οι ασθενείς να δυσφορούν από επαναλαμβανόμενη ανάγκη λαπαροτομίας και αντιμετώπισης των συριγγίων.

3.Καρκινοειδείς όγκοι

Τα καρκινοειδή αντιπροσωπεύουν την μεγάλη πλειοψηφία των όγκων της σκωληκοειδούς. Η σκωληκοειδείς είναι η πιο συχνή θέση του γαστρεντερικού, όπου ανευρίσκονται καρκινοειδείς όγκοι. Αυτοί οι όγκοι προέρχονται από τα εντεροεκκριτικά κύτταρα, που βρίσκονται στις κρύπτες των αδένων. Μερικοί όγκοι σχετίζονται με σχηματισμό βλεννοκηλών, υποδηλώνοντας προέλευση από αρχέγονες κυτταρικές σειρές, οι οποίες μπορούν να διαφοροποιηθούν σε νευροενδοκρινικά και επιθηλιακά στοιχεία.

Περίπου στο 50% των περιπτώσεων, οι όγκοι αυτοί ανευρίσκονται τυχαία κατά το χειρουργείο και στο 50% εκδηλώνονται με οξεία σκωληκοειδίτιδα. Στο 75% των περιπτώσεων, αυτές οι βλάβες είναι μικρότερες από 1εκ. σε μέγεθος, περίπου 10% των περιπτώσεων ξεπερνούν τα 2εκ. Οι περισσότερες από αυτές ανευρίσκονται στην κορυφή ή στο άπω τρίτο της σκωληκοειδούς. Έχουν αναφερθεί λεμφαδενικές και απομακρυσμένες μεταστάσεις σχεδόν αποκλειστικά σε βλάβες άνω των 2εκ., ωστόσο, τοπική και απομακρυσμένη εξάπλωση έχει αναφερθεί και για μικρούς όγκους. Είναι πολύ σπάνιο, ο καρκινοειδής όγκος της σκωληκοειδούς να συνοδεύεται από σύνδρομο καρκινοειδούς.

Αυτές οι βλάβες αντιμετωπίζονται ανάλογα με το μέγεθος. Όταν είναι μικρότερες των 2εκ., η απλή σκωληκοειδεκτομή επαρκεί. Όταν ξεπερνούν τα 2εκ., συνιστάται δεξιά ημικολεκτομή για την αποφυγή της πιθανότητας να απομείνουν τοπικοί λεμφαδένες με νόσο αδιάγνωστοι. Αν διαγνωστεί καρκινοειδής όγκος στη βιοψία σκωληκοειδούς μετά το χειρουργείο και ξεπερνά τα 2εκ., τότε είναι καλύτερο να διενεργηθεί νέο χειρουργείο και δεξιά ημικολεκτομή, ειδικά όταν η βλάβη ανευρεθεί κοντά στη βάση της σκωληκοειδούς. Οι ασθενείς με απομακρυσμένες μεταστάσεις θεραπεύονται με συνδυασμό πρωτόκολλων χημειοθεραπείας, τα οποία χρησιμοποιούνται γενικά σε καρκινοειδείς όγκους. Οι μεταστάσεις αυτών των βλαβών αναπτύσσονται αργά, έτσι το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης ξεπερνά το 50%, ακόμα και με απομακρυσμένες μεταστάσεις.