ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ

Ο όρος διαφραγματοκήλη χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη διεύρυνση του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος και τη μετανάστευση ενδοκοιλιακών σπλάχνων στο μεσοθωράκιο. Η ακριβής αιτία της νόσου είναι άγνωστη, ωστόσο η εξασθένιση του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου, ενός συνδέσμου που διατηρεί τον κατώτερο οισοφαγικό σφικτήρα ενδοκοιλιακά, οδηγεί στη μετακίνηση της γαστροοισοφαγικής συμβολής, τμήματος του στομάχου ή άλλων ενδοκοιλιακών σπλάχνων στη θωρακική κοιλότητα.

Αναλόγως του σπλάχνου που προπίπτει ενδοθωρακικά η διαφραγματοκήλη ταξινομείται σε: Α) ολισθαίνουσα ή τύπος Ι, όπου μόνο η γαστροοισοφαγική συμβολή μετακινείται (ολισθαίνει) ενδοθωρακικά. Β) παραοισοφαγική ή τύπος ΙΙ, όπου ο θόλος του στομάχου προπίπτει στο θώρακα παράλληλα και κατά μήκος του σώματος του οισοφάγου ενώ η γαστοοισοφαγική συμβολή παραμένει στη φυσιολογική ενδοκοιλιακή θέση της. Γ) μικτή ή τύπος ΙΙΙ, που είναι συνδυασμός των δύο και Δ) τύποςIV, όπου πρόκειται για προχωρημένο στάδιο παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης, κατά το οποίο ολόκληρος ο στόμαχος και κάποιο άλλο ενδοκοιλιακό σπλάχνο (παχύ έντερο, σπλήνας) προπίπτουν στο θώρακα.

Η διαφραγματοκήλη είναι συχνή νόσος, ιδίως στις δυτικές κοινωνίες, με τη συχνότητά της να φτάνει το 10% σε ηλικίες μικρότερες των 40 ετών και το 70% σε ηλικίες μεγαλύτερες των 70 ετών. Συχνότερος τύπος είναι η ολισθαίνουσα και αφορά κυρίως γυναίκες κατά την 5η ή 6η δεκαετία ζωής. Προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου στην εμφάνιση διαφραγματοκήλης αποτελούν η προχωρημένη ηλικία, που σχετίζεται με εξασθένιση των μυών και απώλεια ελαστικότητας των ιστών, η παχυσαρκία, η εγκυμοσύνη και ο ασκίτης.

Η πλειοψηφία των ασθενών με διαφραγματοκήλη είναι ασυμτωματικοί και η διάγνωση γίνεται τυχαία με απεικονιστική μελέτη ή ενδοσκόπηση που γίνεται για άλλους λόγους. Η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη μπορεί να εμφανιστεί με συμπτωματολογία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, δηλαδή οπισθοστερνικό καύσο και αναγωγές. Η παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη εμφανίζεται με επιγαστραλγία, μεταγευματικό αίσθημα πληρότητας, δυσφαγία, μετεωρισμό κοιλίας, αναπνευστικά προβλήματα ή αναιμία και μπορεί να επιπλακεί με απόφραξη του στομάχου ή του εντέρου που προπίπτει. Αυτό αποτελεί και ένδειξη επείγουσας επέμβασης.

Σύγχρονες μελέτες αναφέρουν ότι οι διαφραγματοκήλες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά μόνο όταν είναι συμπτωματικές. Επέμβαση εκλογής είναι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης, με ή χωρίς τοποθέτηση πλέγματος, που τις περισσότερες φορές θα πρέπει να συνοδεύεται και με κάποιο τύπο αντιπαλινδρομικής επέμβασης.

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ & ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

1. Παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη

Διαγνωστικά Σημεία-Κλειδιά

  • Συχνά ασυμπτωματική
  • Συμπτώματα από μηχανική απόφραξη: δυσφαγία, εξέλκωση, στάση γαστρικού έλκους

Γενικές Αρχές

Υπάρχουν 2 τύποι διαφραγμματοκήλης: παραοισοφαγική και κατ’επολίσθηση. Συμπτώματα εκδηλώνονται συνήθως σε ενηλίκους. Η παχυσαρκίακαι η γενική εξασθένιση του των μυϊκών δομών δημιουργούν τις συνθήκες για διεύρυνση του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος.

Στην παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη, ολόκληρος ή μέρος του στομάχου μετακινείται προς το θώρακα, ενώ η γαστροοισοφαγική συμβολή παραμένει κάτωθεν του διαφράγματος. Από τη στιγμή που στις περισσότερες περιπτώσεις ο σφιγκτηριακός μηχανισμός λειτουργεί φυσιολογικά, είναι σπάνια η αναγωγή του γαστρικού περιεχομένου. Σπάνια, εμφανίζεται παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη μαζί με κατ’επολίσθηση, ενώ μπορεί να συμβεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μαζί με άλλα συμπτώματα σ’έναν κατά τα άλλα αμιγή παραοισοφαγικό τύπο. Η παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη αποτελεί λιγότερο από το 10% του συνόλου των διαφραγματοκηλών.

Κλινικά Ευρήματα

Τα συμπτώματα από μια ανεπίπλεκτη παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη συνήθως εκδηλώνονται στην ενήλικη ζωή και συνίστανται σε ερυγές αερίων, την αίσθηση πίεσης στο κατώτερο σημείο του θώρακα μετά το γεύμα και μερικές φορές σε αίσθημα παλμών λόγω καρδιακών αρρυθμιών. Όλα τα παραπάνω είναι πιεστικά φαινόμενα που προκαλούνται από διεύρυνση λόγω της παρουσίας του γαστρικού θυλάκου από τροφή που μετακινεί τη γαστρική φυσαλίδα του θόλου του στομάχου.

Επιπλοκές

Οι πιο συχνές επιπλοκές της παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης είναι η αιμορραγία, η εξέλκωση, η απόφραξη και η περίσφιγξη (στραγγαλισμός). Το τμήμα του στομάχου ποιυ προπίπτει σο θώρακα συχνά συμπιέζεται, συμπεφορείται, ενώ προκαλείται αιμορραγία από διαβρώσεις του βλεννογόνου. Μπορεί να συμβεί απόφραξη, πιο συχνά στη γαστροοισοφαγική συμβολή ως αποτέλεσμα στροφής και γωνίωσης σ’αυτό το σημείο-ιδιαίτερα αν εισέρχεται στο θώρακα ένα μεγάλο μέρος του στομάχου. Στην παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη, σε αντίθεση με την ολισθαίνουσα-μπορεί επίσης να εισέλθουν στο μεσοθωράκιο μαζί με το στόμαχο άλλα όργανα όπως το λεπτό και το παχύ έντερο και ο σπλήνας.

Θεραπεία

Από τη στιγμή που οι επιπλοκές είναι συχνές ακόμα και επί απουσίας συμπτωμάτων, στις περισσότερες περιπτώσεις ενδείκνυται χειρουργική επέμβαση. Η συνήθης μέθοδος είναι η ανάταξη του στομάχου στην κοιλία και η καθήλωση αυτού με ραφές στο οπίσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού (πρόσθια γαστροπηξία). Το διερυμένο τρήμα του διαφράγματος συγκλείεται γύρω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή με διακεκομμένες ραφές. Δεν είναι απαραίτητη η αφαίρεση του κηλικού σάκου.

2. Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση & Κατ’επολίσθηση Διαφραγματοκήλη

Διαγνωστικά Σημεία-Κλειδιά

  • Καυσαλγία, που συχνά επιδεινώνεται σε ύπτια θέση
  • Αναγωγές
  • Ανάδειξη κατ’επολίσθηση διαφραγματοκήλης στη διάβαση ανωτέρου πεπτικού
  • Επιβεβαίωση της οισοφαγίτιδας με βιοψία μέσω ενδοσκόπησης
  • Μειωμένη πίεση ηρεμίας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα
  • Παθολογική έκθεση του οισοφάγου σε οξύ σε παρατεταμένη παρακολούθηση τουpH

Γενικές Αρχές

Φυσιολογικά παλινδρομεί μικρή ποσότητα γαστρικού περιεχομένου διαμέσου της καρδιακής μοίρας του στομάχου, συχνότερα μετά από γεύματα και συχνά σε συσχέτιση με ερυγές. Το υλικό που παλινδρομεί ενεργοποιεί τη δευτερογενή περίσταλση, που καθαρίζει γρήγορα τον οισοφάγο.

Οισοφαγίτιδα εμφανίζεται όταν αυξάνεται η συχνότητα αυτών των επεισοδίων ή όταν αυξάνεται ο όγκος του υγρού που παλινδρομεί ή όταν ο οισοφάγος δεν είναι σε θέση να καθαρίσει γρήγορα το περιεχόμενο της παλινδρόμησης. Η φλεγμονή επιδεινώνεται ανάλογα με το χρονικό διάστημα στο οποίο ο οισοφάγος εκτίθεται στο υλικό που παλινδρομεί. Η οισοφαγίτιδα, η οποία συνήθως περιορίζεται στα άπω 7-10εκ του οισοφάγου, προκαλείται κυρίως από οξύ και πεψίνη. Όμως, ο οισοφάγος είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος στα χολικά οξέα, που μπορεί επίσης να παίζουν ρόλο, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στο στόμαχο.

Ο κύριος φραγμός στην παλινδρόμηση είναι ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας. Υπάρχει αξιοσημείωτη επικάλυψη στις τιμές των πιέσεων στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα σε ασθενείς με παλινδρόμηση και στα φυσιολογικά άτομα. Τα επεισόδια παλινδρόμησης που συμβαίνουν σε φυσιολογικά άτομα ακολουθούν παροδική χάλαση του σφιγκτήρα.

Τρεις παθολογικές καταστάσεις του σφιγκτήρα επιτρέπουν την παλινδρόμηση σε ασθενείς με οισοφαγίτιδα:

  1. Παροδική χάλαση του σφιγκτήρα επί παρουσίας φυσιολογικής πίεσης ηρεμίας
  2. Αιφνίδια παλινδρόμηση επί παρουσίας χαμηλής πίεσης ηρεμίας
  3. Παροδικές αυξήσεις της ενδοκοιλιακής πίεσης υπερβαίνουν μια χαμηλή πίεση του σφιγκτήρα.

Τα ¾ των επεισοδίων παλινδρόμηση σε ασθενείς με οισοφαγίτιδα ακολουθούν μια παροδική χάλαση του σφιγκτήρα. Οι περισσότεροι ασθενείς με οισοφαγίτιδα αναφέρουν παλινδρόμηση τη νύχτα κατά τη διάρκεια του ύπνου-ένα ασύνηθες συμβάν σε φυσιολογικά άτομα. Η παλινδρόμηση τη νύχτα σχετίζεται με την αυξημένη συχνότητα παροδικής χάλασης του σφιγκτήρα και με περιοδικά διαστήματα αυξημένης γαστρικής κινητικότητας (φάση ΙΙΙ του μεταναστευτικού κινητικού συμπλέγματος).

Η πιθανότητα εμφάνισης οισοφαγίτιδας είναι μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια της νύχτας διότι το υγρό που παλινδρομεί αποτελείται κυρίως από οξύ και πεψίνη (δεν περιέχεται τροφή στο στόμαχο), ο περισταλτισμός του οισοφάγου είναι μειωμένος (καθυστερημένη κάθαρση), ενώ υπάρχει λιγότερος σίελος για ουδετεροποίηση του οξέος. Καθώς επιδεινώνεται η φλεγμονή του τοιχώματος του οισοφάγου, επηρεάζεται περαιτέρω ο περισταλτισμός, προκαλώντας επιπλέον έκθεση του οισοφάγου σε οξύ και βλάβη.

Οι περισσότεροι ασθενείς (80%) με κλινικά σημαντική παλινδρόμηση έχουν κατ’επολίσθηση διαφραγματοκήλη. Σ’αυτούς τους ασθενείς, η καρδιοοισοφαγική συμβολή και ο θόλος του στομάχου μετακινούνται προς τα άνω στο οπίσθιο μεσοθωράκιο, εκθέτοντας τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα στην ενδοθωρακική πίεση. Φυσιολογικά, η ενδοκοιλιακή θέση του κατώτερου οισοφάγου τον θέτει απέναντι σε υψηλότερες εξωτερικές πιέσεις, ενώ η απώλεια αυτής της θέσης ευθύνεται για τη στενή συσχέτιση παλινδρόμησης και διαφραγματοκήλης.

Συμπερασματικά, η βατότητα του σφιγκτήρα είναι μια λειτουργία που εξαρτάται από την πίεση του σφιγκτήρα, το μήκος του σφιγκτήρα, και το μήκος που εκτίθεται στην ενδοκοιλιακή πίεση.

Κλινικά Ευρήματα

Α. Συμπτώματα και Σημεία

Μετά τη λήψη γεύματος και κατά την κατάκλιση σε ύπτια θέση εμφανίζεται οπισθοστερνικός και επιγαστρικός πόνος με αίσθημα καύσους. Η δυσφορία υποχωρεί μερικώς ή πλήρως με την πρόσληψη νερού ή άλλων υγρών, με αντιόξινα ή σε μερικές περιπτώσεις και μόνο με την αλλαγή θέσης. Ο πόνος μερικές φορές μοιάζει με αυτόν της στηθάγχης. Ναυτία και έμετος είναι ασυνήθη στους ενήλικες, αλλά είναι τα πιο συχνά συμπτώματα στα βρέφη, που συνήθως εμφανίζονται με ανεπάρκεια αντιρρόπησης. Αυτό είναι αποτέλεσμα μεταγευματικής αναγωγής που οδηγεί σε έμετο. Η αναιμία είναι μια ακόμη συχνή εκδήλωση σ’αυτή την ηλικιακή ομάδα. Συμπτώματα από το αναπνευστικό (δύσπνοια, συριγμός) συνήθως είναι αποτέλεσμα εισρόφησης, ενώ όταν η καυσαλγία δεν αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση μπορεί να διαλάθει της προσοχής ως αιτία των συμπτωμάτων.

Η δυσφαγία μπορεί να είναι κυρίαρχη και είναι αποτέλεσμα φλεγμονώδους οιδήματος (πρόκληση στένωσης) στον κατώτερο οισοφάγο. Η δυσφαγία είναι ενδεικτική πιο προχωρημένου σταδίου της νόσου και μεγαλύτερης πιθανότητας πρόκλησης επιπλοκών.

Β.Απεικονιστικές Εξετάσεις

Η διάγνωση της κατ’επολίσθησης διαφραγματοκήλης γίνεται μέσω απεικονιστικής διαπίστωσης πρόπτωσης τμήματος του στομάχου στο μεσοθωράκιο δια του οισοφαγικού τρήματος. Οι απεικονίσεις με βάριο έχουν χαμηλή ευαισθησία (40%), αλλά υψηλή ειδικότητα (85%) για τη διάγνωση παλινδρόμησης. Μόνο οι πιο σοβαρές αιτίες οισοφαγίτιδας προκαλούν μεταβολές στο τοίχωμα του οισοφάγου που μπορούν να απιεκονιστούν ακτινολογικά. Οι απεικονίσεις είναι επίσης βοηθητικές για την εκτίμηση στενώσεων και εξελκώσεων του οισοφάγου, δυο επιπλοκών της παλινδρόμησης.

Γ. Ειδικές Εξετάσεις

Ειδικές εξετάσεις χρειάζονται:

  1. Για τη διάγνωση παθολογικής παλινδρόμησης
  2. Για τον υπολογισμό και το χαρακτηρισμό της ποσότητας του υγρού που παλινδρομεί
  3. Για τον καθορισμό της έκτασης της βλάβης στον βλεννογόνο του οισοφάγου
  4. Για τη διάγνωση σχετιζομένων βλαβών και των αποκλεισμό του καρκίνου

Η οισοφαγοσκόπηση (με λήψη βιοψιών) είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για τον καθορισμό της παρουσίας και του βαθμού της οισοφαγίτιδας καθώς και της διάγνωσης της σχετιζόμενης πάθησης του γαστρεντερικού (π.χ, ΟισοφάγοςBarrett, δωδεκαδακτυλικό έλκος). Οι δοκιμασίες κινητικότητας του οισοφάγου βοηθούν στην εκτίμηση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης μέσω παροχής πληροφοριών για τη λειτουργία του σφιγκτήρα και τον περισταλτισμό του οισοφάγου. Η μέση πίεση ηρεμίας στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα είναι χαμηλότερη στους ασθενείς με οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση (15mmHg) σε σχέση με τους άλλους ασθενείς (30mmHg), αλλά υπάρχει αρκετή επικάλυψη ώστε η παθολογική παλινδρόμηση να μπορεί να διαγνωστεί με βεβαιότητα αν η πίεση ηρεμίας είναι κάτω από 6mmHg. Ασθενείς με πιο σοβαρή οισοφαγίτιδα έχουν μικρότερη πίεση ηρεμίας σε σύγκριση με εκείνους που έχουν λιγότερο σοβαρή οισοφαγίτιδα. Οι περισσότεροι ασθενείς με παλινδρόμηση έχουν παθολογικό περισταλτισμό οισοφάγου. Το έλλειμμα συνήθως περιορίζεται στον κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου, ενώ επιδεινώνεται σε πιο σοβαρή οισοφαγίτιδα. Η απώλεια του περισταλτισμού υποδηλώνει την παρουσία άλλης πάθησης (π.χ αχαλασία) ή μιας σχετιζόμενης κατάστασης (π.χ σκληρόδερμα) που μπορεί να χρειαστεί ειδική θεραπεία.

Η παρατεταμένη παρακολούθηση τουpH του κατώτερου οισοφάγου είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος καθορισμού παρουσίας παθολογικής παλινδρόμησης. Τοποθετείται ένας αισθητήραςpH5εκ πάνω από τον μανομετρικά προσδιορισμένο κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα, ενώ γίνεται καταγραφή τουpHγια 24 ώρες. Ο ασθενής ερωτάται και αναφέρει κάθε σύμπτωμα ενώ ενθαρρύνεται να ακολουθεί μια φυσιολογική καθημερινή ζωή. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων στον υπολογιστή παρέχει αξιόπιστες μετρήσεις που αφορούν την έκθεση του οισοφάγου στο οξύ, τη συχνότητα των επεισοδίων παλινδρόμησης και τον χρόνο διάρκειας κάθε επεισοδίου. Μπορεί επίσης να καθοριστεί η σχέση μεταξύ παλινδρόμησης και συμπτωμάτων. Η παρατεταμένη παρακολούθηση τουpHέχει δείξει ότι οι περισσότεροι ασθενείς που έχουν οισοφαγίτιδα, παρουσιάζουν παλινδρόμηση κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Αν η λειτουργία του σφιγκτήρα γίνει μανομετρικά και φαίνεται καλή, τότε πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο καθυστερημένης γαστρικής κένωσης ως συμπληρωματικός παράγοντας. Αυτό μπορεί να εκτιμηθεί με μέτρηση του ρυθμού της διόδου από το στόμαχο του τεχνητίου 99.

Διαφορική Διάγνωση

Η κατ’επολίσθηση διαφραγματοκήλη έχει ονομαστεί σαν ο μεγάλος μασκοφόρος της άνω κοιλίας. Άλλες καταστάσεις μπορούν να εμφανίζουν συμπτώματα που μιμούνται εκείνα της διαφραγματοκήλης. Τα συμπτώματα που προκαλούνται από διάφορες κοιλιακές και ενδοθωρακικές παθήσεις είναι συχνά δύσκολο να διακριθούν από άλλα καθώς και από αυτά μιας μη επιπλεγμένης ολισθαίνουσας διαφραγματοκήλης. Συχνά παραδείγματα τέτοιων παθήσεων είναι η χολολιθίαση, η εκκολπωμάτωση, το πεπτικό έλκος, η αχαλασία και η στεφανιαία νόσος. Από τη στιγμή που ο πόνος μπορεί να αντανακλά στον τράχηλο, τους ώμους, ή το βραχίονα, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο στηθάγχης. Οι ειδικές δοκιμασίες είναι ιδιαιτερα χρήσιμες στη διαφορική διάγνωση και την επεξήγηση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με σχετιζόμενες παθήσεις (π.χ, χολολιθίαση, στηθάγχη).

Επιπλοκές

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η πιο συχνή επιπλοκή είναι η οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση. Μπορούν να εμφανιστούν μικρές εξελκώσεις. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να επέλθει αντικατάσταση του πλακώδους επιθηλίου από κυλινδρικό (οισοφάγοςBarrett). Αυτή η επιπλοκή σχετίζεται με χειρότερη παλινδρόμηση και μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος. Η εισρόφηση υλικού που παλινδρομεί μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονία και σπάνια σε πνευμονικό απόστημα. Η εισρόφηση μικρής ποσότητας υγρού ή η παρουσία οξεός στον οισοφάγο μέσω αντανακλαστικών οδών έχει θεωρηθεί υπεύθυνη για την εμφάνιση άσθματος.

Θεραπεία

Α. Συντηρητική Αντιμετώπιση

Τουλάχιστον οι μισές κατ’επολίσθηση διαφραγματοκήλες είναι ασυμπτωματικές δεν χρειάζονται θεραπεία. Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με οισοφαγίτιδα μπορεί να αντιμετωπιστεί με συντηρητική θεραπεία.

Πρέπει να γίνει η μέγιστη προσπάθεια για να κατανοηθεί η σημασία της πρόληψης της παλινδρόμησης κατά τη διάρκεια της νύχτας. Ο ασθενής δεν πρέπει να πέφτει στο κρεβάτι μετά το γεύμα και δεν πρέπει να τρώει πολύ αργά, λίγη ώρα πριν κοιμηθεί. Πρέπει να κοιμάται με ανύψωση της κεφαλής με μαξιλάρια.

Τα συχνά και μικρά γεύματα διατηρούν το γαστρικό περιεχόμενο ουδέτερο και αποτρέπουν τη γαστρική διάταση. Τα γεύματα που περιέχουν μικρή ποσότητα λίπους και υψηλή ποσότητα πρωτεϊνης αυξάνουν τον τόνο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα και μειώνουν την παλινδρόμηση. Τα προκινητικά φάρμακα όπως η σισαπρίδη και η μετοκλοπραμίδη βοηθούν στην επούλωση της οισοφαγίτιδας, κυρίως μέσω αύξησης του τόνου του σφιγκτήρα και της περίσταλσης του οισοφάγου και του στομάχου.

Ήπιες έως μέτριες μορφές οισοφαγίτιδας ανταποκρίνονται ακλά σε θεραπεία για 8 έως 12 εβδομάδες με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Αυτά τα φάρμακα είναι λιγότερο χρήσιμα σε σοβαρή οισοφαγίτιδα. Ελεγχόμενες, τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει ότι η ομεπραζόλη είναι σημαντικά καλύτερη από τη ρανιτιδίνη, επιτυγχάνοντας ποσοστό ύφεσης των συμπτωμάτων και επούλωσης της οισοφαγίτιδας στο 80% των ασθενών. Το πρόβλημα με αυτά τα φάρμακα ότι όταν διακοπούν επέρχεται υποτροπή, πιθανότατα διότι δεν βελτιώνεται ούτε η πίεση του σφιγκτήρα ούτε ο περισταλτισμός.

Β. Χειρουργική Θεραπεία

Χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται στο 15% των ασθενών που παρουσιάζουν αντοχή ή έχουν υποτροπή των συμπτωμάτων παρά τη συντηρητική αγωγή, σε όσους έχουν πλήρη μηχανική ανεπάρκεια του σφιγκτήρα (πίεση <6mmHg) καθώς και σε ασθενείς με στενώσεις. Οι αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις μπορούν να εκτελεστούν είτε διακοιλιακά είτε διαθωρακικά. Σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει υποψία ενδοκοιλιακής νόσου, ενδείκνυται διακοιλιακή επέμβαση. Σε παχύσαρκους ασθενείς ή σε ασθενείς με βραχύ οισοφάγο που χρειάζεται περισσότερη κινητοποίηση σε σχέση με αυτή που μπορεί να γίνει από την κοιλιά, επιλέγεται η διαθωρακική προσπέλαση. Σε κάθε προσπέλαση, η χειρουργική τεχνική είναι ίδια.

Στόχος της επέμβασης είναι η επαναφορά της γαστροοισοφαγικής συμβολής και των κατώτερων 5εκ του οισοφάγου στη φυσιολογική ενδοκοιλιακή θέση και η ενίσχυση του σφιγκτήρα. Επιπρόσθετα, το έλλειμμα του οσιοφαγικού τρήματος αποκαθίσταται με ραφές ενίσχυσης των σκελών. Η πιο αποτελεσματική επέμβαση είναι η θολοπλαστική κατάNissen. Αυτή περιλαμβάνει πτύχωση μέρους του θόλου πλήρως γύρω από τα κατώτερα 3-4εκ του οισοφάγου και καθήλωση στη θέση αυτή ώστε ο γαστροοισοφαγικός σφιγκτήρας να διέρχεται διαμέσου ενός μικρού σωλήνα του στομάχου. Η θολοπτύχωση πρέπει να είναι χαλαρή και αυτό επιτυγχάνεται με την διέλευση ενός σωλήνα 40Fστον οισοφάγο. Η κορυφή της θολοπτύχωσης πρέπει να καθηλώνεται στα πλάγια του οισοφάγου. Η θολοπτύχωση κατάBelseyείναι μερικώς όμοια, εκτός από το ότι ο θόλος πτυχώνεται μόνο κατά 270ο και η επέμβαση εκτελείται μέσω αριστερής θωρακοτομής.

Μια άλλη προσπέλαση περιλαμβάνει μια πρόθεση από σιλικόνη σχήματος ντόνατ (Angelchikπρόθεση) γύρω από τον ενδοκοιλιακό οισοφάγο. Αφού σταθεροποιηθεί στη θέση της, η πρόθεση προλαμβάνει την υποτροπή της διαφραγματοκήλης και ασκεί ήπια συστολή στον κατώτερο οισοφάγο, αυξάνοντας την πίεση του σφιγκτήρα. Αν και η εισαγωγή της πρόθεσης είναι ευκολότερη από την θολπτύχωση, ο έλεγχος της παλινδρόμησης είναι ίδιος, ενώ ένας σημαντικός αριθμός ασθενών απαιτούν επανεπέμβαση για την αφαίρεση της πρόθεσης (λόγω μετατόπισης, πίεσης του οισοφάγου, εξέλκωσης κτλ). Χρειαζεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη χρήση αυτής της συσκευής και γι’αυτό πλέον έχει εγκαταληφθεί.

Μερικές φορές η κήλη δεν μπορεί να αναταχθεί, κι έτσι ο οισοφάγος δεν μπορεί να επιστρέψει στην κοιλία, προκαλώντας μια κατλασταση που καλείται επίκτητος βραχύς οισοφάγος. Η χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης είναι η κατασκευή από το στόμαχο μιας σωληνώδους επέκτασης του οισοφάγου κατά μήκος του ελάσσονος τόξου (επέμβασηCollis). Ο ευκολότερος τρόπος είναι η τοποθέτηση ενός διαστολέαHurstΝο 56Fστον οισοφάγο και το στόμαχο και η διαίρεση του στομάχου με έναν ευθύγραμμο κοπτορράπτη (GIA) που τοποθετείται στη γωνία του στομάχου και πορεύεται παράλληλα με το έλασσον τόξο. Ο υπολλειπόμενος θόλος καθηλώνεται γύρω από το γαστρικό σωλήνα. Ολόκληρη η επέμβαση ονομάζεταιCollis-Nissen. Η εναλλακτική επέμβαση για την αντιμετώπιση παλινδρόμησης που σχετίζεται με έναν βραχύ οισοφάγο είναι η θολοπτύχωση κατάNissenπάνω από το διάφραγμα, αλλά σχετίζεται με συχνές επιπλοκές (π.χ, εξέλκωση του ενδοθωρακικού στομάχου).

Δεν πρέπει να προστίθεται ως ρουτίνα στην επέμβαση αποκατάστασης της διαφραγματοκήλης, μια επέμβαση μείωσης της γαστρικής οξύτητας, αλλά αυτή πρέπει μόνο να περιορίζεται σε ασθενείς με γνωστό πεπτικό έλκος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, όταν έχει αποτύχει και η θεραπεία εκρίζωσης για το έλκος, η καλύτερη επιλογή πιθανόν είναι η εκλεκτική βαγοτομή μαζί με θολπλαστική κατάNissen.

Οι ήπιες στενώσεις μπορεί να αντιμετωπιστούν με διαστολές και έναν επιθετικό φαρμακευτικό σχήμα σε περίπτωση οισοφαγίτιδας. Αν αυτή η μέθοδος αποτύχει να βελτιώσει το αποτέλεσμα, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης μαζί με την περιστασιακή διενέργεια διαστολών, θα επιφέρει υποστροφή των συμπτωμάτων. Ισχυρές στενώσεις που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με διαστολές, είναι καλύτερο να αντιμετωπίζονται με αφαίρεση της στένωσης και μετάθεση ενός τμήματος του κόλου μεταξύ του φυσιολογικού οισοφάγου και του άντρου του στομάχου.

Όταν έχουν επιχειρηθεί μια ή περισσότερες επιπλεγμένες χειρουργικές επεμβάσεις γύρω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή που έχουν αποτύχει, μπορεί να είναι αδύνατη η ασφαλής παρασκευή σ’αυτή την περιοχή ή η κινητοποίηση των ιστών με επάρκεια ώστε να γίνει θολοπτύχωση. Η καθυστερημένη γαστρική κένωση διαπιστώνεται συχνά ως ένας συνυπάρχων παράγοντας στην παλινδρόμηση σ’αυτές τις περιπτώσεις, μερικές φορές ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς βαγοτομής από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις. Η καλύτερη θεραπεία πολλούς από αυτούς τους ασθενείς είναι η βαγοτομή, η αντρεκτομή, ενώ η γαστρονηστιδική αναστόμωση κατάRoux-en-Y, η οποία μειώνει την έκκριση οξέος, διευκολύνει την γαστρική κένωση και προλαμβάνει την παλινδρόμηση χολής και παγκρεατικού χυμού στον οισοφάγο.

Πρόγνωση

Περίπου το 90% των ασθενών αναφέρουν καλό αποτέλεσμα μετά τη χειρουργική επέμβαση. Το υπόλοιπο 10% έχει υπολειπόμενη ή υποτροπιάζουσα παλινδρόμηση. Η υποχώρηση των συμπτωμάτων συνοδεύεται από αύξηση της πίεσης ηρεμίας του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα σε περίπου 10mmHg. Η υποτροπή των συμπτωμάτων είναι πιο συχνή απ’ότι μια ανατομική υποτροπή. Η τελευταία μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή αρχική τεχνική αποκατάσταση, σε μεγάλη τάση στο σημείο καθήλωσης της γαστροοισοφαγικής συμβολής λόγω βράχυνσης του οισοφάγου ή σε εξασθένιση των μυϊκών δομών λόγω ηλικίας, ατροφίας ή παχυσαρκίας.