ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ - ΚΗΛΕΣ ΒΟΥΒΩΝΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ

ΚΗΛΕΣ ΒΟΥΒΩΝΙΚΗΣ ΧΩΡΑΣ

Κήλη ορίζεται η μη φυσιολογική πρόπτωση ενός οργάνου ή ιστού διαμέσου ενός ελλείμματος του τοιχώματος που το περιβάλλει. Κήλες του κοιλιακού τοιχώματος συμβαίνουν μόνο σε ασθενείς θέσεις, όπου οι απονευρώσεις ή περιτονίες δεν καλύπτονται από γραμμωτούς μύες. H συνηθέστερη περιοχή κηλών είναι η βουβωνική χώρα. 

Μια κήλη ονομάζεται ανατασσόμενη, όταν το περιεχόμενό της μπορεί να επανέλθει διαμέσου του ελλείμματος, και μη ανατασσόμενη όταν δεν επανέρχεται. Περισφιγμένη ονομάζεται η κήλη, όταν διαταράσσεται η αιμάτωση του περιεχομένου της, η οποία αποτελεί σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρο επιπλοκή και χρήζει άμεσης χειρουργικής επέμβασης.

Οι κήλες της βουβωνικής χώρας διακρίνονται σε βουβωνοκήλη και μηροκήλη. Οι βουβωνοκήλες ταξινομούνται σε λοξές, όπου ο σάκος διέρχεται από το έσω βουβωνικό στόμιο και μπορεί, κατευθυνόμενος λοξά δια του βουβωνικού πόρου, να περάσει από το έξω βουβωνικό στόμιο, καταλήγοντας στο όσχεο (οσχεοβουβωνοκήλη), και σε ευθείες, όπου ο σάκος προπίπτει από το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου.  Συνύπαρξη λοξής και ευθείας βουβωνοκήλης συνιστά την κήλη τύπου παντελονιού. Η συγγενής βουβωνοκήλη είναι μια λοξή βουβωνοκήλη που εμφανίζεται στα παιδιά και οφείλεται σε μη σύγκλειση της ελυτροειδούς απόφυσης, μιας εμβρυολογικής προσεκβολής του περιτοναίου, που λαμβάνει μέρος στο σχηματισμό του βουβωνικού πόρου. Η διάκριση μεταξύ ευθείας και λοξής βουβωνοκήλης είναι κυρίως ανατομική και μικρής σημασίας, εφόσον η χειρουργική αποκατάσταση είναι παρόμοια. Στη μηροκήλη, ο σάκος διέρχεται διά του μηριαίου δακτυλίου, κάτωθεν του βουβωνικού συνδέσμου.

Οι κήλες της βουβωνικής χώρας είναι συχνότατες και αποτελούν το 75% όλων των κηλών. Τα δύο τρίτα εξ αυτών είναι λοξές και οι υπόλοιπες ευθείες. Περίπου το 25% των ανδρών και το 2% των γυναικών θα εμφανίσουν κάποιου είδους κήλη της βουβωνικής χώρας στη διάρκεια της ζωής τους. Στους άνδρες είναι 25 φορές συχνότερες απ΄ ό,τι στις γυναίκες, ενώ οι μηροκήλες είναι 10 φορές συχνότερες στις γυναίκες. Τόσο οι λοξές βουβωνοκήλες, όσο και οι μηροκήλες συμβαίνουν συχνότερα δεξιά.

Η πιθανότητα περίσφιξης της κήλης αυξάνει με την ηλικία. Το ποσοστό περίσφιξης μιας βουβωνοκήλης φτάνει το 1-3%, ενώ της μηροκήλης το 15-20%. Για το λόγο αυτό, συστήνεται όλες οι μηροκήλες να χειρουργούνται κατά τη διάγνωσή τους.

Η διάγνωση μιας βουβωνοκήλης είναι κυρίως κλινική, με την αναγνώριση ψηλαφητής μάζας στη βουβωνική χώρα. Μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να συνοδεύεται από πόνο, ή ασαφές αίσθημα ενόχλησης στην περιοχή. Έχει βρεθεί ότι 25% των ασθενών με ασυμπτωματική βουβωνοκήλη θα οδηγηθούν στο χειρουργείο εντός διετίας, λόγω εμφάνισης συμπτωμάτων, που είναι και η κύρια ένδειξη χειρουργικής αποκατάστασης. 

Η υποτροπή μιας βουβωνοκήλης, δηλαδή η επανεμφάνισή της μετά τη χειρουργική αποκατάσταση, συμβαίνει σε ποσοστό < 5%, με τις σύγχρονες τεχνικές πλαστικής αποκατάστασης χωρίς τάση, με χρήση πλέγματος.  Ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος, η ανοσοκαταστολή, το κάπνισμα και η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι ορισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες, πλην της “κακής” χειρουργικής τεχνικής, για την εμφάνιση υποτροπής. Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση περιορίζεται συνήθως στις περιπτώσεις παχύσαρκων ασθενών, ασθενών με υποτροπή ή βουβωνοκήλη αμφοτερόπλευρα.

Κήλη

Κήλη είναι η πρόπτωση κάποιου οργάνου ή ιστού από ένα χάσμα στο κοιλιακό τοίχωμα. Το χάσμα αυτό φυσιολογικά δεν υπάρχει και,  είτε παραμένει ανοικτό κατά την ανάπτυξη μας, αμέσως μετά την γέννηση, είτε δημιουργείται επίκτητα κατά την διάρκεια της ενήλικης ζωής μας. Έτσι, εξαιτίας του χάσματος, δημιουργείται κάποιο αδύνατο σημείο στο τοίχωμα και λόγω της μεγάλης πίεσης μέσα στην κοιλιά (ενδοκοιλιακή πίεση), το σημείο αυτό υποχωρεί, παρασύροντας κάποιο όργανο, και εμφανίζεται η κήλη.

Η κήλη γίνεται αρχικά αντιληπτή σαν μια μάζα, χωρίς πόνο, που προβάλλει προς τα έξω από το κοιλιακό τοίχωμα. Ορισμένες φορές μπορεί να υπάρχει πόνος ή άλλες ενοχλήσεις που προειδοποιούν για την εμφάνιση της και σπανίως μπορεί να γίνει αντιληπτή λόγω των επιπλοκών. Η τάση της κήλης είναι συνήθως να μεγαλώνει, αν μείνει χωρίς θεραπεία, και το άνοιγμα στο τοίχωμα να διευρύνεται. Το άνοιγμα (χάσμα) αυτό στο τοίχωμα, μέσα από το οποίο προβάλλει η κήλη, λέγεται κηλικό στόμιο και το τμήμα της μεμβράνης (περιτοναίου) που προβάλλει ονομάζεται κηλικός σάκος. Η κήλη χαρακτηρίζεται από το κηλικό στόμιο, τον κηλικό σάκο και το περιεχόμενο του σάκου πχ. έντερο ή άλλο όργανο.

Κήλες μπορεί να παρουσιαστούν και σε άλλα σημεία εκτός από το κοιλιακό τοίχωμα. Συνήθως, το πρώτο συνθετικό στην ονομασία της κήλης χαρακτηρίζει το σημείο από όπου αυτή εξορμάται, πχ. βουβωνοκήλη στον βουβώνα, ομφαλοκήλη στον ομφαλό, διαφραγματοκήλη στο διάφραγμα.

Περίπου 75% των κηλών εμφανίζονται στον βουβώνα, δηλαδή στο σημείο όπου ενώνεται ο κορμός μας με τον μηρό∙ οι μετεγχειρητικές κήλες (κοιλιοκήλη) εμφανίζονται σε ποσοστό 10% και οι ομφαλοκήλες  σε 3%. Διάφορες άλλες κήλες πχ. μηροκήλη είναι σπανιότερες.

Συνήθως το περιεχόμενο της κήλης προπίπτει από το κηλικό στόμιο ενώ το στόμιο παραμένει μικρό. Στην περίπτωση αυτή, αν το περιεχόμενο είναι έντερο, μπορεί να επηρεαστεί η διέλευση του περιεχομένου του ή και η αιμάτωση του, με αποτέλεσμα την εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών.

Η οριστική θεραπεία της κήλης είναι η χειρουργική αποκατάσταση, που μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους ή μεθόδους. Επειδή η πορεία της κήλης είναι να μεγαλώνει συνεχώς με την πάροδο του χρόνου και να διευρύνεται το στόμιο της, είναι προτιμότερο να χειρουργείται νωρίς μόλις τεθεί η διάγνωση, διότι οι μεγάλες κήλες με διάσπαση της ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος αποκαθίστανται δύσκολα και έχουν αυξημένα ποσοστά υποτροπής (επανεμφάνισης της κήλης). 

ΒΟΥΒΩΝΟΚΗΛΗ

1.    Λοξή & ευθεία

Κλινικά Ευρήματα

Α. Συμπτώματα

Οι περισσότερες κήλες δεν προκαλούν συμπτώματα, έως ότου ο ασθενής παρατηρήσει μια προπέτεια ή μια διόγκωση στη βουβωνική χώρα, αν και μερικοί ασθενείς μπορεί να αναφέρουν έναν αιφνίδιο πόνο και προβολή μάζας κατά την άρση βάρους ή κατά την άσκηση. Συχνά, οι κήλες διαπιστώνονται τυχαία κατά τη φυσική εξέταση. Μερικοί έχουν ένα αίσθημα νυγμού και, ιδιαίτερα στις ευθείες κήλες, αντανάκλαση του πόνου στο όσχεο. Καθώς η κήλη μεγαλώνει, είναι πιθανή η πρόκληση δυσφορίας ή πόνου, ενώ ο ασθενής πρέπει να ξαπλώνει για να ανατάσσει την κήλη.

Γενικά, οι ευθείες κήλες προκαλούν λιγότερα συμπτώματα σε σχέση με τις λοξές κήλες και έχουν μικρότερη πιθανότητα περίσφιγξης και στραγγαλισμού.

Β. Σημεία

Η εξέταση της βουβωνικής χώρας αναδεικνύει μια μάζα που μπορεί να ανατάσσεται ή να μην ανατάσσεται. Ο ασθενής πρέπει να εξετάζεται τόσο σε όρθια όσο και σε ύπτια θέση, ενώ γίνεται εξέταση και με την πρόκληση βήχα ή με σύσφιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων, αφού μπορεί να είναι δύσκολη η διαπίστωση μιας μικρής κήλης. Το έξω στόμιο μπορεί να διαπιστωθεί με ψηλάφηση δια του οσχέου και τοποθέτηση του δείκτη μόλις πάνω και επί τα εκτός του ηβικού φύματος. Αν το έξω στόμιο είναι πολύ μικρό, το δάκτυλο του εξεταστή δεν μπορεί να εισέλθει στο βουβωνικό πόρο, κι έτσι είναι δύσκολο να διασφαλιστεί ότι μια αισθητή ώση κατά το βήχα αντιστοιχεί σε κήλη. 

Από την άλλη πλευρά, ένα πολύ ευρύ έξω στόμιο από μόνο του δεν συνηγορεί υπέρ αποδείξεως παρουσίας κήλης. Για να γίνει διάγνωση κήλης πρέπει να υπάρχει αίσθηση ότι με το βήχα υπάρχει κάθοδος ιστού στην πορεία του βουβωνικού πόρου. 

Η διάκριση μεταξύ ευθείας και λοξής κήλης μπορεί να είναι δύσκολη κατά την εξέταση, ενώ η σημασία της έχει τονιστεί υπερβολικά, αφού έτσι κι αλλιώς οι περισσότερες κήλες πρέπει να αποκατασταθούν ανεξάρτητα από τον τύπο. Παρ’όλα αυτά, κάθε τύπος βουβωνοκήλης έχει ειδικά χαρακτηριστικά. Μια κήλη που κατέρχεται στο όσχεο σχεδόν πάντοτε είναι ευθεία. Με τον ασθενή να στέκεται όρθιος και να ασκεί τάση στα τοιχώματα, η ευθεία κήλη εμφανίζεται ως συμμετρική, κυκλοτερής διόγκωση στο έξω βουβωνικό στόμιο, ενώ η διόγκωση εξαφανίζεται, όταν ο ασθενής ξαπλώσει. Η λοξή κήλη εμφανίζεται ως ελλειπτική διόγκωση που δεν μπορεί να αναταχθεί εύκολα. 

Κατά την ψηλάφηση, το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου είναι σκληρό και ανένδοτο σε μια λοξή κήλη, αλλά είναι χαλαρό ή δεν υπάρχει σε μια ευθεία κήλη. Όταν ο ασθενής βήχει, η ευθεία κήλη προπίπτει στην κορυφή του δακτύλου του εξεταστή, ενώ η λοξή κήλη προπίπτει στη ράγα του δακτύλου του εξεταστή.

Η άσκηση πίεσης στο έσω βουβωνικό στόμιο, όταν ο ασθενής συσπά το κοιλιακό τοίχωμα, μπορεί να βοηθήσει επίσης στη διάκριση μεταξύ λοξής και ευθείας βουβωνοκήλης. Η ευθεία κήλη προβάλλει δια του τριγώνου του Hesselbach, ενώ με το αντίθετο χέρι διατηρείται η ανάταξη μιας λοξής κήλης στο έσω στόμιο. 

Διαφορική Διάγνωση

Ο μυοσκελετικός πόνος στη βουβωνική χώρα μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθεί από μια κήλη. 

Η παρουσία προπεριτοναϊκού λίπους διαμέσου του βουβωνικού στομίου στο σπερματικό τόνο συχνά θεωρείται λανθασμένα ως κηλικός σάκκος. Η πραγματικότητα διαπιστώνεται τελικά μόνο διεγχειρητικά. Μερικές φορές, μια μηροκήλη που επεκτείνεται πάνω από το βουβωνικό σύνδεσμο, αφού διέλθει από το μηριαίο δακτύλιο, μπορεί να θεωρηθεί ως βουβωνοκήλη. Αν το χέρι του εξεταστή τοποθετηθεί πάνω από το ηβικό φύμα, ο αυχένας του σάκου της μηροκήλης εντοπίζεται επί τα εκτός και προς τα κάτω, ενώ της βουβωνοκήλης προς τα άνω.

Η βουβωνοκήλη πρέπει να διαφοροποιηθεί από την υδροκήλη του σπερματικού τόνου, την κιρσοκήλη, τη λεμφαδενοπάθεια ή την παρουσία αποστήματος στη βουβωνική χώρα, καθώς και από ένα υπολειπόμενο αιμάτωμα μετά από τραυματισμό ή μια αυτόματη αιμορραγία σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά. Πρέπει  επίσης να εξεταστεί το ενδεχόμενο παρουσίας στο βουβωνικό πόρο ενός μη κατελθόντος όρχεος, όταν δεν μπορεί να γίνει ψηλάφηση του όρχεος στο όσχεο.

Η παρουσία σφυγμικών κυμάτων σε μια μάζα, η ύπαρξη εντερικών ήχων στη μάζα καθώς και η αδυναμία περιχαράκωσης αποτελούν χαρακτηριστικά που δείχνουν μια μη ανατάξιμη μάζα, που αντιστοιχεί σε κήλη.

Θεραπεία

Οι λοξές κήλες πρέπει πάντοτε να αποκαθίστανται, εκτός και αν υπάρχουν ειδικές αντενδείξεις. Εφαρμόζεται η ίδια τεχνική σε όλους τους ασθενείς κάθε ηλικίας. Οι επιπλοκές, όπως η περίσφιγξη, ο στραγγαλισμός και η εντερική απόφραξη, έχουν μεγάλη σημασία, αφού αυξάνουν τον κίνδυνο και μπορούν να διαφοροποιήσουν την επέμβαση. 

Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορούν να ανεχθούν πολύ καλά μια επέμβαση αποκατάστασης βουβωνοκήλης, ιδιαίτερα όταν έχουν ελεγχθεί όλα τα συνυπάρχοντα νοσήματα, ενώ σε μεγάλο βαθμό διευκολύνει η δυνατότητα χορήγησης τοπικής αναισθησίας. Μια επείγουσα επέμβαση ενέχει μεγαλύτερο κίνδυνο για τους ηλικιωμένους σε σχέση με μια προσεκτικά προγραμματισμένη επέμβαση.

Αν ο ασθενής έχει σημαντική υπερπλασία του προστάτη, είναι σημαντικό να επιλυθεί πρώτα το πρόβλημα αυτό, αφού μετά από χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης βουβωνοκήλης είναι υψηλός ο κίνδυνος επίσχεσης ούρων και ουρολοίμωξης.

Αν και οι περισσότερες ευθείες κήλες δεν παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο περίσφιγξης, όπως οι λοξές κήλες, η δυσκολία της μεταξύ τους διάκρισης καθιστά επιτακτική την αποκατάσταση όλων των βουβωνοκηλών. Οι κήλες με μικρό στόμιο παρουσιάζουν μεγαλύτερη πιθανότητα περίσφιγξης και πρέπει πάντοτε να αποκαθίστανται.

Λόγω της πιθανότητας στραγγαλισμού και νέκρωσης του εντέρου, μια περισφιγμένη, ευαίσθητη κήλη συνήθως χρειάζεται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Σε ασθενείς με σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα, μπορεί να επιχειρηθεί αρχικά μη χειρουργική ανάταξη της περισφιγμένης κήλης. Ο ασθενή τοποθετείται με ανυψωμένα τα ισχία και χορηγούνται αναλγητικά και κατασταλτικά φάρμακα για μυοχάλαση. 

Η αποκατάσταση της κήλης μπορεί να διαφέρει, αν η κήλη αναταχθεί με ήπιους χειρισμούς και αν δεν υπάρχει κλινική επιβεβαίωση νεκρωμένου εντέρου. Αν και ο στραγγαλισμός του εντέρου είναι συνήθως κλινικά εμφανής, μερικές φορές μπορεί να αναταχθεί στην κοιλιά με αυτόματη ή με μηχανική ανάταξη γαγγραινώδης ιστός. Επομένως, είναι ασφαλέστερη η αποκατάσταση μιας αναταχθείσας κήλης με την πρώτη ευκαιρία.

Κατά τη χειρουργική επέμβαση, πρέπει να αποφασιστεί αν θα γίνει διερεύνηση της κοιλίας για να διασφαλιστεί άμεσα η βιωσιμότητα του εντέρου. Αν ο ασθενής έχει αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια ή κλινικά σημεία περιτονίτιδας, ή αν ο κηλικός σάκος περιέχει σκούρο ή αιματηρό υγρό, πρέπει να γίνει διερεύνηση της κοιλίας.

Α. Κύριες Αρχές Χειρουργικής Αποκατάστασης Βουβωνοκήλης:

1. Η επιτυχής αποκατάσταση προϋποθέτει αναγνώριση και διόρθωση κάθε συνυπάρχοντος παράγοντα (χρόνιος βήχας, υπερπλασία προστάτη, όγκος κόλου, ασκίτης κ.τ.λ.) καθώς και αποκατάσταση των ιστών χωρίς τάση

2. Πρέπει να γίνεται ανατομική παρασκευή του κηλικού σάκου σε  λοξή κήλη και απολίνωση αυτού. Σε βρέφη και νεαρούς ενήλικες στους οποίους η ανατομία της βουβωνικής χώρας είναι φυσιολογική, η αποκατάσταση μπορεί να περιοριστεί σε υψηλή απολίνωση, αφαίρεση του σάκου και μείωση του έσω βουβωνικού στομίου στο κατάλληλο μέγεθος. 

Στις περισσότερες κήλες ενηλίκων, πρέπει να γίνει χειρουργική αποκατάσταση. Πρέπει να γίνει μείωση του μεγέθους του έσω βουβωνικού στομίου, σε βαθμό όμως που δεν συμπιέζονται οι γειτονικές δομές. Στις γυναίκες, μπορεί να γίνει πλήρης σύγκλειση του έσω στομίου για πρόληψη της υποτροπής. Γι’ αυτό, μπορεί να είναι απαραίτητο, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις υποτροπών, η απολίνωση του στρογγυλού συνδέσμου και η πλήρης σύγκλειση του έσω στομίου. 

3. Σε μια ευθεία βουβωνοκήλη, μπορεί να υπάρχει τέτοια διεύρυνση του βουβωνικού πόρου και εξασθένιση του εδάφους, ώστε η αποκατάσταση να μην μπορεί να γίνει χωρίς τάση με βάση τις παραδοσιακές τεχνικές. Σ’αυτές τις περιπτώσεις, μπορεί να είναι απαραίτητη η εκτέλεση χαλαρωτικών σχάσεων στο πρόσθιο τοίχωμα της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός.

4. Ακόμα και αν ανευρεθεί ευθεία κήλη, πρέπει να γίνει προσεκτική διερεύνηση για την ύπαρξη ταυτόχρονα και λοξής κήλης. 

5. Σε ασθενείς με μεγάλες κήλες, δεν πρέπει να γίνεται αμφοτερόπλευρη αποκατάσταση στην ίδια επέμβαση, αφού η ύπαρξη και της παραμικρής τάσης αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής και τις πιθανές επιπλοκές. Σε παιδιά και ενήλικες με μικρές άμφω κήλες, συνίσταται ταυτόχρονη αμφοτερόπλευρη αποκατάσταση κήλης, διότι με αυτό τον τρόπο αποφεύγεται η χορήγηση αναισθησίας για δεύτερη φορά.

6. Υποτροπή κήλης μέσα σε λίγους μήνες ή μέσα σ’ένα έτος από τη χειρουργική αποκατάσταση είναι ενδεικτική μη επαρκούς αποκατάστασης, συνήθως από ανεπιτυχή σύγκλειση της εγκαρσίας περιτονίας ή από σύγχρονη παρουσία λοξής κήλης, που δεν διαπιστώθηκε διεγχειρητικά. Υποτροπή σε χρονικό διάστημα άνω των 2 ετών από τη χειρουργική επέμβαση, είναι πιο πιθανό να οφείλεται σε επιθετική εξασθένιση της περιτονίας του ασθενούς. Επαναλαμβανόμενη υποτροπή μετά από προσεκτική αποκατάσταση από έμπειρο χειρουργό, υποδηλώνει έλλειμμα στη σύνθεση του κολλαγόνου. 

Επειδή το έλλειμμα της απονεύρωσης είναι συχνά μικρό και σκληρό, οι υποτροπιάζουσες κήλες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν εξέλκωση ή νέκρωση σε σχέση με τις απλές βουβωνοκήλες που δεν έχουν χειρουργηθεί, και επομένως πρέπει σχεδόν πάντοτε να προγραμματίζεται επανεπέμβαση.

Αν η υποτροπή οφείλεται σε μη αναγνώριση υπάρχοντος σάκου λοξής κήλης, το οπίσθιο τοίχωμα είναι συχνά συμπαγές και μερικές φορές αρκεί μόνο η αφαίρεση του σάκου. Μερικές φορές, διαπιστώνεται ότι η υποτροπή συνίσταται σε ένα μικρό, κυκλοτερές έλλειμμα της προηγούμενης πλαστικής της κήλης, ενώ σε αυτή την περίπτωση αρκεί η σύγκλειση του ελλείμματος. Αν υπάρχει μεγαλύτερη εξασθένιση του οπίσθιου τοιχώματος ή επαναλαμβανόμενες υποτροπές, θα χρειαστεί αποκατάσταση με πλέγμα πολυπροπυλενίου (Marlex).

Β. Χειρουργικές Επεμβάσεις για Βουβωνοκήλες

Έχουν περιγραφεί διάφορες χειρουργικές τεχνικές για την αποκατάσταση μιας βουβωνοκήλης, ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση της κήλης και το βαθμό εξασθένισης των τοιχωμάτων.

Στα βρέφη και τα παιδιά, το κλειδί της αποκατάστασης της βουβωνοκήλης είναι η απλή απολίνωση του σάκου. Αν αυτό συνδυαστεί με σύγκλειση του έσω στομίου, ονομάζεται αποκατάσταση Marcy.

Η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης στους ενήλικες μπορεί να γίνει μέσω μιας βουβωνικής, προπεριτοναϊκής ή κοιλιακής προσπέλασης, αν και σήμερα, στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, χρησιμοποιείται βουβωνική τομή. 

Η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης αποτελεί μία από τις πιο συχνές χειρουργικές επεμβάσεις και μπορεί να γίνει από κάθε χειρουργό που γνωρίζει τις λεπτομέρειες της τεχνικής. 

Αν και οι περισσότερες μέθοδοι εστιάζουν στην απολίνωση του κηλικού σάκου, όπως στα παιδιά, στην πραγματικότητα μπορεί να αρκεί μόνο η ανάταξη του σάκου. Όλες όμως οι μέθοδοι βασίζονται στην αποκατάσταση του εδάφους της κήλης.

Η αποκατάσταση κατά Bassini, η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική παλαιότερα, βασίζεται στη συρραφή της εγκαρσίας περιτονίας στο σύνδεσμο του Poupart, ενώ αφήνει το σπερματικό τόνο στη φυσιολογική ανατομική του θέση, κάτω από την απονεύρωση του έξω λοξού μυός. 

Η αποκατάσταση κατά Halsted βασίζεται στη λογική της Bassini, αλλά τοποθετεί την απονεύρωση του έξω λοξού μυός κάτω από το σπερματικό τόνο. 

Η αποκατάσταση του συνδέσμου του Cooper (Lotheissen-McVay) φέρει την εγκαρσία περιτονία πιο οπισθίως και προς τα κάτω προς το σύνδεσμο του Cooper. Σε αντίθεση με την τεχνική Bassini και Halsted, η τεχνική McVay είναι αποτελεσματική σε μηροκήλη, αλλά σχεδόν πάντοτε χρειάζονται χαλαρωτικές σχάσεις για να μειωθεί η τάση. 

Αν και η τεχνική Shouldice έχει μικρότερο ποσοστό υποτροπής, δεν χρησιμοποιείται ευρέως, ίσως διότι απαιτεί μεγαλύτερη παρασκευή των ιστών, ενώ εξαρτάται αρκετά από τη δεινότητα των χειρουργών. Στην τεχνική αυτή, διανοίγεται αρχικά η εγκάρσια περιτονία, ενώ στη συνέχεια καθηλώνεται στο σύνδεσμο του Poupart. Τέλος, ο κοινός καταφυτικός τένοντας και ο έσω λοξός μυς συρράπτονται κατά στρώματα με το βουβωνικό σύνδεσμο.

Η προπεριτοναϊκή προσπέλαση εκθέτει τη βουβωνική χώρα μεταξύ της εγκαρσίας περιτονίας και του περιτοναίου, μέσω μιας κατώτερης κοιλιακής τομής, προς αποτελεσματική σύγκλειση του ελλείμματος της απονεύρωσης. Επειδή απαιτεί μεγαλύτερη παρασκευή των ιστών και σχετίζεται με υψηλότερη νοσηρότητα και μεγαλύτερα ποσοστά επιπλοκών, δεν επιλέγεται αρκετά.

Σήμερα οι περισσότερες από τις παραπάνω τεχνικές τείνουν να χαρακτηριστούν παραδοσιακές.

Η επιθυμία για μείωση της αναλογίας υποτροπής των κηλών, προήγαγε την αυ-

ξημένη χρήση των προσθετικών υλικών στην αποκατάσταση των υποτροπια-

ζουσών και των πρωτοεμφανιζόμενων κηλών. Οι μέθοδοι περιλαμβάνουν 

«σφήνες» πλέγματος, οι τα οποίες εισέρχονται στο έσω βουβωνικό στόμιο, και 

φύλλα πλέγματος, έτσι ώστε να επέλθει η αποκατάσταση χωρίς τάση. Η πλέον ευρέως εφαρμοζόμενη τεχνική είναι η  Lichtenstein, μια ανοιχτή μέθοδος 

αποκατάστασης με χρήση πλέγματος, η οποία επιτρέπει την πρώιμη επιστροφή 

στις φυσιολογικές δραστηριότητες, με λίγες επιπλοκές και μικρή αναλογία υποτοπής.

Το συνθετικό πλέγμα έχει αντικαταστήσει την αποκατάσταση με συμπλησίαση 

των ιστών, διότι πολλαπλές προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν δείξει

μικρότερη υποτροπή με τη χωρίς τάση χρήση πλέγματος στις επεμβάσεις,

σε σύγκριση με την παραδοσιακή τεχνική με συμπλησίαση των ιστών. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών, έχει αποκτηθεί αυξημένη εμπειρία με τις ελάχιστα επεμβατικά τεχνικές για την αποκατάσταση της κήλης. Λαπαροσκοπικές 

προσεγγίσεις προσφέρουν λιγότερο άλγος και συντομότερη επάνοδο στην εργα-

σία ή στις φυσικές δραστηριότητες. Πολλαπλές τυχαιοποιημένες δοκιμασίες 

έχουν συγκρίνει τις ανοιχτές με τις λαπαροσκοπικές τεχνικές αποκατάστασης 

μιας κήλης. Παρόλο που λεπτομέρειες συγκεκριμένων μελετών ποικίλλουν, οι μακροπρόθεσμες εκτιμήσεις, όσον αφορά την υποτροπή είτε με ανοιχτές, είτε με λαπαροσκοπικές τεχνικές αποκατάστασης, είναι παρόμοιες. Η επιτυχία των λαπαροσκοπικών προσπελάσεων εξαρτάται από την εμπειρία του χειρουργού, όπως επίσης ισχύει το ίδιο για την ανοιχτή αποκατάσταση. Παρόλο που στις μέρες μας γίνεται υπερβολική χρήση προσθετικών υλικών, η παρουσία λοίμωξης ή η αναγκαιότητα εκτομής γαγγραινώδους τμήματος του εντέρου, καθιστούν μη συνετή τη χρήση μη βιολογικού πλέγματος. Σε αυτές τις καταστάσεις, η αποκατάσταση με τη χρησιμοποίηση των υπαρχόντων ιστών θεωρείται ακόμα θεραπεία εκλογής. Γι΄αυτό το λόγο, οι χειρουργοί πρέπει να γνωρίζουν τις παραδοσιακές τεχνικές αποκατάστασης, αν και  χρησιμοποιούνται σπανίως σήμερα.

Γ. Μη Χειρουργική Αντιμετώπιση (Χρήση Κηλεπιδέσμου)

Ο χειρουργός καλείται μερικές φορές να εφαρμόσει έναν κηλεπίδεσμο, όταν ο ασθενής αρνείται τη χειρουργική αποκατάσταση ή όταν υπάρχουν απόλυτες αντενδείξεις για επέμβαση, λόγω συνοσηρότητας. Ο κηλεπίδεσμος πρέπει να εφαρμόζεται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να επιτυγχάνεται επαρκής εξωτερική συμπίεση επί του ελλείμματος του κοιλιακού τοιχώματος. Πρέπει να αφαιρείται τη νύχτα και να επανατοποθετείται το πρωί, πριν ο ασθενής σηκωθεί από το κρεβάτι του. Η χρήση κηλεπιδέσμου δεν αποκλείει την αποκατάσταση της κήλης σε απώτερο χρόνο, αν και μπορεί να δημιουργήσει ίνωση στις ανατομικές δομές, κι έτσι η επικείμενη αποκατάσταση να καθίσταται δυσκολότερη.

Προεγχειρητική Εκτίμηση και Μετεγχειρητική Πορεία

Πριν την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο πρέπει να γίνεται πλήρης εκτίμηση. Ο ασθενής συνήθως κάνει εισαγωγή στο νοσοκομείο το πρωί, την ημέρα της επέμβασης. Η χορηγούμενη αναισθησία μπορεί να είναι γενική, ραχιαία ή τοπική. Η τοπική αναισθησία είναι αποτελεσματική για τους περισσότερους ασθενείς, ενώ η επίπτωση της επίσχεσης ούρων και των αναπνευστικών επιπλοκών είναι μικρότερη με την τοπική αναισθησία. Οι υποτροπές των κηλών αποκαθίστανται ευκολότερα με τον ασθενή υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία, αφού το τοπικό αναισθητικό δεν διαχέεται άμεσα διάχυτα διαμέσου της ιστικής ουλής. Στο παρελθόν, ο ασθενής παρέμενε στο Νοσοκομείο για αρκετές ημέρες μετά την επέμβαση, αλλά πλέον εφαρμόζεται η ημερήσια νοσηλεία, ιδιαίτερα σε νέους και υγιείς ασθενείς. Ένας εργάτης μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του άμεσα. Οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν την άρση βάρους και την έντονη άσκηση για 4-6 εβδομάδες, αν και πολλές μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει καμία μεταβολή στα ποσοστά υποτροπής, ακόμα και αν υπάρχει πλήρης άσκηση με πλήρη δραστηριότητα μετά τις 3 εβδομάδες μετεγχειρητικά.

Πρόγνωση

Επιπρόσθετα του χρόνιου βήχα, της υπερτροφίας του προστάτη και της δυσκοιλιότητας, η κακή ποιότητα των ιστών και η κακή χειρουργική τεχνική μπορούν να συνεισφέρουν στη δημιουργία υποτροπής μιας βουβωνοκήλης. Τα ποσοστά υποτροπής είναι μεγαλύτερα στις ευθείες παρά στις λοξές βουβωνοκήλες, λόγω μεγαλύτερης εξασθένισης των ιστών. Η αποκατάσταση των ιστών με τάση είναι ένας ακόμα παράγοντας που ευθύνεται για την υποτροπή. Η αποτυχία ανεύρεσης ενός σάκου λοξής κήλης και η ανεπαρκής σύγκλειση του έσω στομίου μπορεί να οδηγήσουν σε υποτροπή λοξής κήλης. Επίσης η λοίμωξη χειρουργικού τραύματος σχετίζεται με αυξημένη υποτροπή. Το ποσοστό υποτροπής είναι εξαιρετικά αυξημένο σε ασθενείς που βρίσκονται υπό καθημερινή αιμοκάθαρση – σε μια μελέτη, το ποσοστό προσέγγιζε το 27%.

Τα ποσοστά υποτροπής για τις λοξές κήλες στους ενήλικες είναι 0.6-3%. Τα ποσοστά υποτροπής είναι μεγαλύτερα στις ευθείες κήλες, ενώ το σημείο της υποτροπής βρίσκεται συχνότερα μόλις επί τα εκτός του ηβικού φύματος.

2. Κατ’επολίσθηση Βουβωνοκήλη

Η κατ’επολίσθηση βουβωνοκήλη είναι ένας τύπος λοξής κήλης, στην οποία μέρος του τοιχώματος του κηλικού σάκου σχηματίζεται από το τοίχωμα ενός σπλάγχνου. Στη δεξιά πλευρά, το πιο συχνά εμπλεκόμενο όργανο είναι το τυφλό, ενώ στην αριστερή πλευρά, το σιγμοειδές κόλον. Η εμφάνιση μιας κατ’ επολίσθηση βουβωνοκήλης σχετίζεται με το βαθμό της οπίσθιας καθήλωσης του παχέος εντέρου ή των άλλων ολισθένοντων στοιχείων (π.χ. ουροδόχος κύστη, ωοθήκη), και με την εγγύτητά τους με το έσω βουβωνικό στόμιο.

Κλινικά Ευρήματα

Αν και οι κατ’ επολίσθηση κήλες δεν έχουν ειδικά σημεία που τις διαφοροποιούν από τις άλλες βουβωνοκήλες, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο ύπαρξής τους σε κάθε μεγάλη κήλη, που δεν μπορεί πλήρως να αναταχθεί, ή όταν παρουσιάζεται μια ευμεγέθης οσχεοκήλη σ’ έναν ηλικιωμένο άνδρα. Η ανεύρεση ενός τμήματος του κόλου στο όσχεο στην απεικόνιση με βάριο, υποδηλώνει με μεγάλη βεβαιότητα την παρουσία κατ’ επολίσθηση κήλης. Η αναγνώριση αυτής της ιδιομορφίας έχει μεγάλη σημασία κατά την επέμβαση, αφού η αποτυχία αναγνώρισής της μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα μια ανεπιθύμητη διατομή του αυλού του εντέρου ή τη διάνοιξη της ουροδόχου κύστης.

Θεραπεία

Είναι ουσιαστική η αναγνώριση της οντότητας σε πρώιμο στάδιο της επέμβασης.  Όπως συμβαίνει με όλες τις λοξές κήλες, ο σάκος θα βρίσκεται προσθίως, αλλά το οπίσθιο τοίχωμα του σάκου θα σχηματίζεται σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό από το κόλον.

Αφού το κόλον έχει απελευθερωθεί από τον κηλικό σάκο, οι περισσότερες κατ’ επολίσθηση κήλες μπορούν να αναταχθούν με μια σειρά από ανάστροφες ραφές (Bevan τεχνική) και στη συνέχεια να ακολουθήσει μια κλασική αποκατάσταση βουβωνοκήλης με πλέγμα. Για τις περιπτώσεις πολύ μεγάλων κατ’ επολίσθηση κηλών, μπορεί να είναι απαραίτητη για την ανάταξή τους η είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα, μέσω ξεχωριστής τομής (La Roque), ενώ το έντερο επιστρέφει στην περιτοναϊκή κοιλότητα και καθηλώνεται στο οπίσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Στη συνέχεια, γίνεται αποκατάσταση της κήλης με το συνήθη τρόπο.

Πρόγνωση

Οι κατ’ επολίσθηση κήλες έχουν υψηλότερο ποσοστό υποτροπής, σε σχέση με  τις ανεπίπλεκτες λοξές κήλες. 

Οι χειρουργικές επιπλοκές που απαντούν συχνότερα μετά από την αποκατάσταση μιας κατ’ επολίσθηση κήλης, αφορούν τη διαταραχή της κυκλοφορίας του παχέος εντέρου, τη νέκρωση του εντέρου, καθώς και το στραγγαλισμό του παχέος εντέρου μετά από προσπάθεια υψηλής απολίνωσης του κηλικού σάκου.

3. Μηροκήλη

Η μηροκήλη κατέρχεται δια του μηριαίου δακτυλίου κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο. Λόγω του στενού της αυχένα, παρουσιάζει συχνά τάση περίσφιγξης και νέκρωσης. Η μηροκήλη είναι πολύ πιο συχνή στις γυναίκες παρά στους άνδρες, αλλά και στα δύο φύλα, η μηροκήλη είναι λιγότερο συχνή σε σχέση με τη βουβωνοκήλη. Οι μηροκήλες αποτελούν περίπου το 1/3 των κηλών της βουβωνικής χώρας στις γυναίκες και περίπου το 2% των κηλών της βουβωνικής χώρας στους άνδρες. 

Κλινικά Ευρήματα

Α. Συμπτώματα

Οι μηροκήλες είναι ως επί το πλείστον ασυμπτωματικές έως ότου γίνει περίσφιγξη. Ακόμα και σε περίπτωση απόφραξης και νέκρωσης, ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται περισσότερο δυσφορία στην κοιλιά παρά στη μηροβουβωνική χώρα. Επομένως, οι συχνότερες εκδηλώσεις μιας περισφιγμένης μηροκήλης είναι το κολικοειδές κοιλιακό άλγος, καθώς και σημεία εντερικής απόφραξης, χωρίς δυσφορία, πόνο ή ευαισθησία στη μηροβουβωνική περιοχή.

Β. Σημεία

Η μηροκήλη μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορους τρόπους. Αν είναι μικρή και ανεπίπλεκτη, συνήθως παρουσιάζεται ως μια μικρή μάζα στην άνω και έσω πλευρά του μηρού, μόλις κάτω από το επίπεδο του βουβωνικού συνδέσμου. Επειδή μπορεί να ωθείται προσθίως μέσω του μηριαίου δακτυλίου και να ψηλαφάται ως μάζα πάνω από το βουβωνικό σύνδεσμο, μπορεί να υπάρξει σύγχυση με βουβωνοκήλη.

Διαφορική Διάγνωση

Η μηροκήλη πρέπει να κριθεί από τη βουβωνοκήλη, την κιρσοειδή διεύρυνση της σαφηνούς και τη λεμφαδενοπάθεια της μηροβουβωνικής χώρας. Η κιρσοειδής διεύρυνση της σαφηνούς παρουσιάζει ένα ξεχωριστό φύσημα, όταν ο ασθενής βήχει, ενώ εμφανίζεται και εξαφανίζεται αντίστοιχα, όταν ο ασθενής στέκεται όρθιος ή ξαπλώνει – σε αντίθεση με τις μηροκήλες, που είτε είναι μη ανατασσόμενες ή ανατάσσονται σταδιακά με την πίεση.

Θεραπεία

Α. Αρχές

Οι αρχές της αποκατάστασης της μηροκήλης είναι οι ακόλουθες: 

  1. πλήρης εκτομή του κηλικού σάκου
  2. χρήση μη απορροφήσιμων ραφών
  3. αποκατάσταση του ελλείμματος της εγκάρσιας περιτονίας, που ευθύνεται για την κήλη
  4. χρήση του συνδέσμου του Cooper για την αποκατάσταση, αφού αποτελεί ισχυρό σημείο στήριξης για τις ραφές και σχηματίζει τη φυσική γραμμή για τη σύγκλειση του ελλείμματος.

Β. Τύποι Αποκατάστασης Μηροκήλης

Η μηροκήλη μπορεί να αποκατασταθεί μέσω βουβωνικής, μηριαίας, προπεριτοναϊκής ή κοιλιακής προσπέλασης, αν και χρησιμοποιείται συχνότερα η βουβωνική προσπέλαση. Ανεξάρτητα από την προσπέλαση, είναι συχνά δύσκολη η ανάταξη της κήλης. Η ανάταξη μπορεί να διευκολυνθεί μέσω προσεκτικής διατομής του λαγονοηβικού σωλήνα, του συνδέσμου του Gimbernat ή ακόμα και του βουβωνικού συνδέσμου. Μερικές φορές, απαιτείται αντίθετη τομή στον μηρό προς απελευθέρωση προσφύσεων κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο.

Η επιτυχής αποκατάσταση της μηροκήλης συνίσταται σε σύγκλειση του μηριαίου δακτυλίου. Η συνηθέστερη τεχνική είναι η αποκατάσταση κατά McVay, που επίσης χρησιμοποιείται κάποιες φορές στη βουβωνοκήλη. Σήμερα για την αποκατάσταση της μηροκήλης χρησιμοποιείται πλέγμα, όπως ακριβώς και στην περίπτωση της βουβωνοκήλης.

Αν κατά τη διάνοιξη του κηλικού σάκου αναδειχθεί παρουσία αιματηρού υγρού, πρέπει να τεθεί υποψία πιθανότητας ύπαρξης μη βιώσιμου εντέρου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι ουσιώδης η διάνοιξη και η διερεύνηση της κοιλίας, συνήθως μέσω ξεχωριστής μέσης κοιλιακής τομής.

Πρόγνωση

Το ποσοστό υποτροπής προσεγγίζει το μέσο όρο της ευθείας κήλης. Το ποσοστό υποτροπής μειώνεται ανάλογα με την αποτελεσματικότητα της σύγκλεισης του μηριαίου δακτυλίου μέσω συρραφής της εγκάρσιας περιτονίας στο σύνδεσμο του Cooper. 

4. Διάφορες κήλες

Ομφαλοκήλη Ενηλίκων

Η ομφαλοκήλη στους ενήλικες εμφανίζεται πολύ αργότερα μετά τη σύγκλειση του ομφαλικού πόρου και οφείλεται σε βαθμιαία εξασθένιση του ιστού που κλείνει τον πόρο. Είναι συχνότερη στις γυναίκες παρά στους άνδρες.

Κλινικά Ευρήματα

Στους ενήλικες, η ομφαλοκήλη δεν αποκαθίσταται αυτόματα, όπως στα παιδιά, αλλά αντίθετα σταδιακά αυξάνεται σε μέγεθος. Ο κηλικός σάκος μπορεί να έχει ποικίλο περιεχόμενο. Συνήθως οι ομφαλοκήλες περιέχουν επίπλουν, αλλά μπορεί να υπάρχει λεπτό ή παχύ έντερο. Συχνά είναι απαραίτητη επείγουσα αντιμετώπιση, επειδή συνήθως ο αυχένας της κήλης είναι αρκετά στενός σε σχέση με το μέγεθος της μάζας που προσβάλλει, ενώ είναι συχνή και η περίσφιγξη και η νέκρωση του ιστού.

Οι ομφαλοκήλες με στενό δακτύλιο συχνά σχετίζονται με οξύ πόνο κατά το βήχα ή τη σύσπαση των τοιχωμάτων. Οι πολύ μεγάλες ομφαλοκήλες προκαλούν τις περισσότερες φορές ένα αίσθημα ερεθισμού ή νυγμού.

Θεραπεία

Η ομφαλοκήλη σ’ έναν ενήλικα πρέπει να αποκαθίσταται εγκαίρως προς αποφυγή εξέλκωσης και περίσφιγξης. Πρέπει να γίνεται προσπάθεια ώστε ομφαλός να διατηρηθεί, αν είναι δυνατόν, ενώ η απονεύρωση συγκλείεται με μη απορροφήσιμα ράμματα. Η εγκάρσια σύγκλειση του ελλείμματος της απονεύρωσης οδηγεί σε ισχυρότερη αποκατάσταση. Μεγάλα ελλείμματα που δεν μπορούν να συγκλεισθούν χωρίς τάση, χρειάζονται την τοποθέτηση πλέγματος προπεριτοναϊκά. 

Η παρουσία κίρρωσης και ασκίτη δεν πρέπει να αποθαρρύνει την αποκατάσταση, αφού η περίσφιγξη, η νέκρωση και η ρήξη είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη σε ασθενείς με αυτές τις παθήσεις. Όμως, αν υπάρχει σημαντική ποσότητα ασκίτη, αυτός πρέπει να ελεγχθεί φαρμακευτικά ή αν είναι απαραίτητο να γίνει περιτοναιοφλεβική παράκαμψη, αφού η νοσηρότητα και η υποτροπή είναι μεγαλύτερη μετά από αποκατάσταση κήλης στους ασθενείς με ασκίτη. Η προεγχειρητική ρύθμιση υγρών και ηλεκτρολυτών, και η βελτίωση της θρέψης θα βελτιώσουν την πορεία αυτών των ασθενών.

Πρόγνωση

Οι παράγοντες που μπορεί να οδηγήσουν σε υψηλά ποσοστά επιπλοκών και θανάτων μετά από χειρουργική αποκατάσταση, περιλαμβάνουν το μεγάλο μέγεθος της κήλης, τη μεγάλη ηλικία των ασθενών, τη συνοσηρότητα καθώς και την παρουσία σχετιζόμενης ενδοκοιλιακής πίεσης. Σε υγιή άτομα, η χειρουργική αποκατάσταση της ομφαλοκήλης δίνει καλά αποτελέσματα με χαμηλό ποσοστό υποτροπής.

Επιγαστρική Κήλη

Η επιγαστρική κήλη προβάλλει διαμέσου της λευκής γραμμής πάνω από το επίπεδο του ομφαλού. Η κήλη μπορεί να δημιουργηθεί διαμέσου ενός εκ των τμημάτων εξόδου των μικρών παράμεσων νεύρων και αγγείων ή μέσω μιας περιοχής συγγενούς εξασθένισης της λευκής γραμμής.

Περίπου το 3-5% του πληθυσμού έχει επιγαστρική κήλη. Είναι πιο συχνή στους άνδρες παρά στις γυναίκες και συχνότερη στις ηλικίες 20-50 ετών. Περίπου το 20% των επιγαστρικών κηλών είναι πολλαπλές, και περίπου το 80% εμφανίζονται στη μέση γραμμή.

Κλινικά Ευρήματα

Α. Συμπτώματα

Οι περισσότερες επιγαστρικές κήλες δεν προκαλούν πόνο και διαπιστώνονται τυχαία κατά την κλινική εξέταση. Αν είναι συμπτωματικές, η εκδήλωσή τους ποικίλει από ήπιο επιγαστρικό άλγος και εν τω βάθει ευαισθησία, έως επιγαστρικό άλγος δίκην καύσους με αντανάκλαση στη ράχη ή ακόμα και στην κάτω κοιλία. Ο πόνος μπορεί να συνοδεύεται από μετεωρισμό της κοιλίας, ναυτία και έμετο. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται συχνά μετά από ένα μεγάλο γεύμα και κατά περίπτωση μπορεί να υποχωρήσουν με την κατάκλιση, πιθανόν διότι η ύπτια θέση προκαλεί απομάκρυνση της προπίπτουσας μάζας από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Οι μικρότερες μάζες περιέχουν συχνότερα μόνο προπεριτοναϊκό λίπος και είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε εξέλκωση και περίσφιγξη. Αυτές οι μικρές κήλες είναι συχνά ευαίσθητες. Οι μεγαλύτερες κήλες σπάνια προκαλούν περίσφιγξη, ενώ μπορεί να περιέχουν εκτός από προπεριτοναϊκό λίπος, τμήμα επιπλόου και μερικές φορές μια έλικα λεπτού εντέρου ή ακόμα και παχύ έντερο.

Β. Σημεία

Αν η μάζα είναι ψηλαφητή, η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί μέσω ενός χειρισμού που θα αυξήσει την ενδοκοιλιακή πίεση και επομένως θα προκαλέσει προβολή της μάζας προς τα έξω. Η διάγνωση είναι δύσκολο να τεθεί, όταν ο ασθενής είναι παχύσαρκος, αφού είναι δυσχερής η ψηλάφηση της μάζας. Σε πολύ παχύσαρκους ασθενείς μπορεί να χρειαστεί η διενέργεια υπερηχογραφήματος ή αξονικής τομογραφίας.

Διαφορική Διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το πεπτικό έλκος, τη χολολιθίαση, τη διαφραγματοκήλη, την παγκρεατίτιδα και την απόφραξη του εγγύς λεπτού εντέρου. Μερικές φορές, μπορεί να είναι αδύνατη η διάκριση μιας κηλικής μάζας από ένα υποδόριο λίπωμα, ένα ίνωμα ή ένα νευρίνωμα.

Θεραπεία

Οι περισσότερες επιγαστρικές κήλες πρέπει να αποκαθίστανται, αφού οι μικρές είναι πιο επιρρεπείς σε περίσφιγξη, ενώ οι μεγάλες είναι συχνά συμπτωματικές και δύσμορφες. 

Συνήθως, μπορεί να γίνει πρωτογενής σύγκλειση του ελλείμματος. Το περιεχόμενο της κήλης παρασκευάζεται, απελευθερώνεται και αφαιρείται. Οι ενδοπεριτοναϊκές δομές που περιέχονται στον κηλικό σάκο ανατάσσονται, αλλά δεν πρέπει να γίνεται καμία προσπάθεια σύγκλεισης του περιτοναϊκού σάκου. 

Η αποκατάσταση του ελλείμματος γίνεται συνηθέστερα με τοποθέτηση πλέγματος προπεριτοναϊκά.

Πρόγνωση

Το ποσοστό υποτροπής μιας επιγαστρικής κήλης είναι μεγαλύτερο σε σχέση με την αποκατάσταση μιας βουβωνοκήλης ή μηροκήλης. Το υψηλότερο ποσοστό μπορεί εν μέρει να οφείλεται σε αδυναμία αναγνώρισης και αποκατάστασης πολλών μικρών ελλειμμάτων.

Μετεγχειρητική Κήλη (Κοιλιοκήλη)

Περίπου το 10% των κοιλιακών χειρουργικών επεμβάσεων έχουν ως αποτέλεσμα την πρόκληση μετεγχειρητικής κήλης. Η επίπτωση αυτού του ιατρογενούς τύπου κήλης δεν περιορίζεται, παρά την επαγρύπνιση, όσον αφορά τους περισσότερους αιτιολογικούς παράγοντες.

Αιτιολογία

Παρακάτω αναφέρονται οι παράγοντες που ευθύνονται για την πρόκληση μετεγχειρητικής κήλης. Όταν σ’ έναν ασθενή συνυπάρχουν περισσότεροι από ένας παράγοντες, αυξάνεται σε μεγάλο βαθμό η πιθανότητα μετεγχειρητικής διάσπασης τραύματος.

  1. Κακή χειρουργική τεχνική. Συχνότερα για την πρόκληση κήλης ευθύνονται η ύπαρξη τάσης στις ραφές, το μικρό πλάτος ραφών και το μεγάλο σφίξιμο των ραμμάτων.
  2. Μετεγχειρητική λοίμωξη τραύματος.
  3. Ηλικία. Η επούλωση τραύματος γίνεται συνήθως με μικρότερο ρυθμό στους ηλικιωμένους ασθενείς.
  4. Γενική Συνοσηρότητα. Η κίρρωση, ο καρκίνος, και τα χρόνια νοσήματα αποτελούν τους κύριους παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση του τραύματος.
  5. Παχυσαρκία. Οι παχύσαρκοι ασθενείς έχουν συχνά αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση. Η παρουσία λίπους στο ενδοκοιλιακό τραύμα κρύβει τους ιστούς και αυξάνει τον κίνδυνο σερώματος και αιματώματος στο τραύμα.
  6. Τύπος χειρουργικής τομής. Πολλοί χειρουργοί θεωρούν ότι οι εγκάρσιες και οι λοξές τομές επουλώνονται καλύτερα σε σχέση με τις κάθετες, ενώ άλλοι υποστηρίζουν ότι μια παράμεση τομή είναι ανώτερη από μια μέση τομή.
  7. Οι μετεγχειρητικές αναπνευστικές επιπλοκές δυσχεραίνουν την αποκατάσταση λόγω εργώδους βήχα. Επομένως, οι καπνιστές και οι ασθενείς με χρόνια πνευμονοπάθεια έχουν αυξημένο κίνδυνο διάσπασης της απονεύρωσης.
  8. Τοποθέτηση παροχετεύσεων ή στομιών πάνω στο χειρουργικό τραύμα.
  9. Αδυναμία χρήσης μη απορροφήσιμων ραμμάτων.
  10. Διαταραχές θρέψης και ανεπαρκής υποστήριξης σίτισης προ και μετεγχειρητικά. Είναι ουσιώδης η ενίσχυση της πρωτεϊνικής πρόσληψης, καθώς και της λήψης βιταμίνης C.
  11. Ο καταβολισμός λόγω σήψης τείνει να αναστέλλει την επούλωση του τραύματος.

Θεραπεία

Η μετεγχειρητική κήλη πρέπει να αποκαθίσταται πρώιμα. Ανεξάρτητα από τη δυσμορφία και τον πόνο που προκαλεί, μπορεί να προκαλέσει εντερική απόφραξη. Αν ο ασθενής δεν επιθυμεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, ή έχει υψηλό χειρουργικό κίνδυνο λόγω συνοσηρότητας, τα συμπτώματα μπορούν να περιοριστούν με τη χρήση ελαστικού κηλεπιδέσμου.

Ελλείμματα που είναι πολύ μεγάλα ώστε να αποκατασταθούν με ράμματα, μπορούν να αφεθούν χωρίς χειρουργική αποκατάσταση, αν οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, αφού είναι απίθανη η πρόκληση περίσφιγξης.

Α. Μικρές Κήλες

Οι μικρές μετεγχειρητικές κήλες συνήθως απαιτούν μόνο συρραφή της περιτονίας για αποκατάσταση του ελλείμματος.

Β. Μεγάλες Κήλες

  1. Προετοιμασία πριν την αποκατάσταση

Η σύγκλειση του ελλείμματος μιας πολύ μεγάλης μετεγχειρητικής κήλης μπορεί να είναι δύσκολη και με αρκετό μετεγχειρητικό άλγος. Μερικές φορές, το περιεχόμενο τη κήλης δεν μπορεί να επιστρέψει στην περιτοναϊκή κοιλότητα, διότι έχει μειωθεί σε μέγεθος ο ενδοπεριτοναϊκός χώρος. Πριν την επέμβαση, μπορεί να είναι απαραίτητη η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα.

  1. Τεχνική αποκατάστασης

Χρησιμοποιείται συχνά, εκτός από τη γενική αναισθησία, και επισκληρίδιος αναισθησία, προς χαλάρωση των τοιχωμάτων και καλύτερης μετεγχειρητικής αναλγησίας. Γίνεται αφαίρεση της προϋπάρχουσας ουλής. Στη συνέχεια, γίνεται προσεκτική παρασκευή του κηλικού σάκου και απελευθέρωσή του από τους υποκείμενους μύες και την απονεύρωση. Αν δεν υπάρχουν συμφυόμενες ενδοπεριτοναϊκές δομές, μπορεί να γίνει αναστροφή και πτύχωση του σάκου και η αποκατάσταση να γίνει επί του σάκου. Αν υπάρχει εξέλκωση ή σύμφυση ενδοκοιλιακού περιεχομένου, πρέπει να γίνεται απελευθέρωση του περιεχομένου της κοιλίας από το σάκο και επιστροφή του στην κοιλία. Πρέπει να γίνεται νεαροποίηση των χειλέων της απονεύρωσης.

Η αποκατάσταση του ελλείμματος της απονεύρωσης αποτελεί μια πρόκληση. Μπορεί να επιχειρηθεί σύγκλειση του ελλείμματος με μη απορροφήσιμες ραφές. Όμως, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν είναι δυνατή η αποφυγή τάσης κατά τη σύγκλειση και επομένως η σύγχρονη πρακτική περιλαμβάνει την τοποθέτηση πλέγματος, είτε προπεριτοναϊκά, είτε ενδοκοιλιακά (πλέγμα διπλής όψης). 

Μετά την αποκατάσταση του ελλείμματος, τοποθετείται παροχέτευση κενού στο τραύμα.

Πρόγνωση

Το ποσοστό υποτροπής για μια μετεγχειρητική κήλη εξαρτάται από το μέγεθος του ελλείμματος της απονεύρωσης. Οι μικρές κήλες έχουν ποσοστό υποτροπής 2-5%. Οι μέσου μεγέθους κήλες υποτροπιάζουν σε ποσοστό 5-15%, ενώ οι μεγάλες κήλες, επειδή συγκλείονται υπό τάση, έχουν ποσοστό υποτροπής που φτάνει το 25%. Η αποκατάσταση μιας υποτροπιάζουσας κοιλιοκήλης έχει ακόμα μικρότερες πιθανότητες επιτυχίας, με το ποσοστό υποτροπής να φτάνει το 50%.