ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

ΘΟΛΟΠΛΑΣΤΙΚΗ NISSEN

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ – ΘΟΛΟΠΛΑΣΤΙΚΗ NISSEN

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι πολύ συχνή πάθηση. Περίπου το 30- 40% το πληθυσμού παρουσιάζει περιοδικά ενοχλήματα από αυτή τη διαταραχή και από αυτούς το 20% θα πάρει τελικά φαρμακευτική αγωγή για ανακούφιση από τα συμπτώματα.

Η οισοφαγίτιδα που οφείλεται στην παλινδρόμηση αντιμετωπίζεται συντηρητικά με φάρμακα και το 90% των ασθενών έχει καλή ανταπόκριση. Παρόλη την ανάσχεση των ενοχλημάτων και τη θεραπεία της οισοφαγίτιδας περίπου το 70-80% υποτροπιάζουν μέσα σε ένα χρόνο από τη διακοπή της θεραπείας. Περίπου το 50% των ασθενών που έχει παλινδρόμηση έχει συνοδό διαφραγματοκήλη (Τύπου Ι ).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Το πιο σύνηθες σύμπτωμα είναι το αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο. Επίσης αναγωγή του περιεχομένου του στομάχου ιδιαίτερα όταν ο ασθενής ξαπλώνει, πόνος και δυσκολία κατά την κατάποση, πόνος στο στήθος, ναυτία και ερυγές (ρεψίματα). Τελευταία αναγνωρίζονται συχνότερα και συμπτώματα που δεν έχουν σχέση με τον οισοφάγο, όπως χρόνιος βήχας, λαρυγγίτιδα, πνευμονία από εισρόφηση, άσθμα, χρόνιες παραρινοκολπίτιδες, βραχνάδα ,φαρυγγίτιδα κ.α.

Η διαφραγματοκήλη όταν δεν προκαλεί συμπτώματα δεν χρειάζεται θεραπεία ιδιαίτερα όταν είναι τύπος Ι. Σε περίπτωση όμως που υπάρχουν σοβαρά ενοχλήματα, ή η κήλη είναι τύπου ΙΙ τότε χρειάζεται θεραπεία φαρμακευτική ή χειρουργική. Τα συμπτώματα σ΄ αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να είναι ίδια με της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση.

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Το ιστορικό του ασθενούς αποτελεί πολύτιμο διαγνωστικό βοήθημα. Η κλινική εξέταση και οι αιματολογικές εξετάσεις δεν προσφέρουν σημαντικά. Οι κύριες διαγνωστικές μέθοδοι που θέτουν την διάγνωση και βοηθούν στην κατάρτιση του σχεδίου θεραπείας είναι οι εξής:

Ενδοσκόπηση του οισοφάγου – στόμαχου – δωδεκαδάκτυλου. Τα ευρήματα ποικίλλουν από ήπια οισοφαγίτιδα, μέχρι εξελκώσεις του βλεννογόνου, στενώσεις, ή μεταπλασία του επιθηλίου που αποτελεί δυνητικά προκαρκινική κατάσταση (Οισοφάγος Barrett).

Ακτινολογικός έλεγχος με τη βοήθεια σκιαγραφικού.

Εικοσιτετράωρη Πεχαμετρία του οισοφάγου. Καταγράφεται η 24ωρη διακύμανση της οξύτητας στον οισοφάγο.

Μανομετρία. Μετράται η πίεση στον οισοφάγο για την εξακρίβωση συνυπάρχουσας διαταραχής της κινητικότητας (π.χ. αχαλασία του οισοφάγου).

Ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος. Μπορεί ν’ αποκαλύψει διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου η παλινδρόμηση. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για ασθενείς που δεν ανέχονται εύκολα την πεχαμετρία η τη μανομετρία.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Η επιλογή των ασθενών που θα ωφεληθούν από την επέμβαση μπορεί να γίνει από τις πιο κάτω αναφερόμενες ομάδες ασθενών:

α. Ασθενείς που έχουν τυπικά συμπτώματα και δεν ανταποκρίνονται στην φαρμακευτική αγωγή η υποτροπιάζουν μετά τη διακοπή της θεραπείας. β. Ασθενείς που δεν επιθυμούν τη δια βίου συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής, λόγω των πιθανών παρενεργειών, του κόστους ή δεν μπορούν να συμμορφωθούν στη μακρόχρονη λήψη φαρμάκων.
γ. Ασθενείς με άτυπα συμπτώματα ( Βραχνάδα ή χρόνιο βήχα) που έχει διαπιστωθεί ότι οφείλονται σε παλινδρόμηση.
δ. Αυτούς που παρουσιάζουν μεγάλες διαφραγματοκήλες τύπου Ι με συμπτώματα, η τύπου ΙΙ ανεξάρτητα συμπτωμάτων.
ε. Όσους παρουσιάζουν επιπλοκές από τη μακροχρόνια οισοφαγίτιδα, λόγω της παλινδρόμησης όπως εξελκώσεις και Οισοφάγο Barrett.

Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΜΑΣ

Η συνηθέστερη επέμβαση για τη διόρθωση της διαφραγματοκήλης και της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση είναι η θολοπλαστική κατά Nissen.

Η εγχείρηση αυτή που εφαρμόζεται από πολλά χρόνια, μπορεί να γίνεται πλέον λαπαροσκοπικά. Το πλεονέκτημα της επέμβασης είναι ότι αντιμετωπίζει το πρόβλημα αιτιολογικά στη ρίζα του και όχι συμπτωματικά. Δηλαδή δημιουργείται κατά κάποιο τρόπο ένας φραγμός στην παλινδρόμηση και ταυτόχρονα διορθώνεται η διαφραγματοκήλη.

Αυτό επιτυγχάνεται με την αποκατάσταση της ενδοκοιλιακής μοίρας του οισοφάγου, τη συρραφή του χάσματος του δεξιού σκέλους του διαφράγματος και τη δημιουργία μίας ζώνης υψηλής πιέσεως γύρω από τον τελικό οισοφάγο χρησιμοποιώντας τον θόλο του στομάχου. (Θολοπλαστική - fundoplication).

Ο ασθενής αφού ολοκληρώσει τον έλεγχο εισάγεται στο νοσοκομείο και χειρουργείται με γενική αναισθησία.

Η επέμβαση γίνεται με ειδικά εργαλεία μέσα από μικρές τομές (10-11 χιλιοστά).

Ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος, ο ασθενής σηκώνεται αυθημερόν και εξέρχεται από το νοσοκομείο σε 24 έως 48 ώρες. Η δίαιτα του εις το εξής θα είναι ελεύθερη και δεν χρειάζεται να λαμβάνει πλέον φάρμακα για την παλινδρόμηση.

Με τη χειρουργική θεραπεία το 95% των ασθενών απαλλάσσεται από τα συμπτώματα τους.

ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Επιπλοκή θεωρούμε καθε παθολογική παρέκλιση από την ιδανική μετεγχειρητική πορεία. Ετσι υπάρχουν επιπλοκές που θα μπορούσαν να συμβούν σε κάθε εγχείρηση (π.χ. ουρολοίμωξη) και αλλες ,που συμβαίνουν ειδικά σε αυτή την επέμβαση (π.χ. δυσφαγία , ποσοστό 1.7%).

Οι συνηθέστερες από αυτές είναι:

Μετακίνηση της θολοπλαστικής στο μεσοθωράκιο ( 1.3% )
Πνευμοθώρακας ( 1.0% )
Διάτρηση οισοφάγου ή στομάχου (0.78%)
Αιμορραγία (0.75%)
Τρώση σπληνός και σπληνεκτομή (0.06%)

Οι συνέπειες της εμφάνισης κάποιας επιπλοκής μπορεί να είναι απο απλή παράταση του χρόνου νοσηλείας μέχρι μετατροπή της εγχείρησης σε λαπαροτομία η επανεπέμβαση.

Οι επιπλοκές απο την ίδια επέμβαση αν γίνει με την κλασική ανοικτή μέθοδο (λαπαροτομία) μπορεί να φθάσουν το 5%.

Οι υποτροπές ειναι της τάξεως του 5-10% και αν χρησιμοποιηθεί πλέγμα γιά την ενίσχυση του διαφράγματος υπάρχουν ελάχιστες υποτροπές.

Η εξάλειψη των συμπτωμάτων μετά την επέμβαση φθάνει μέχρι το 95% των ασθενών. Το κάψιμο και οι αναγωγές ελέγχονται ευχερέστερα ενώ άτυπα συμπτώματα, όπως βήχας η βραχνάδα μέχρι 75%.

Το 80% των ασθενών έχει φυσιολογική οξύτητα στον οισοφάγο.

Το 20-30% μπορείνα εμφανίσει μετα την επέμβαση μικρού βαθμού δυσφαγία στις στερεές τροφές, η μετεωρισμό και βορβορυγμούς (bloating syndrome).

Τα ενοχλήματα αυτά παρέρχονται μετά από 2-3 μήνες συνήθως. Συνιστάται καλή μάσηση της τροφής και αποφυγή αεριούχων ποτών αυτό το διάστημα.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Εφ΄όσον ο ασθενής δεν έχει ενοχλήσεις θα πρέπει να βρίσκεται σε παρακολούθηση κάθε χρόνο. Αν υπάρχουν ενοχλήματα ή οισοφάγος Barrett θα πρέπει να παρακολουθείται συχνά με γαστροσκόπιση και βιοψίες.